검안을 하기 전 환자의 과거력을 확인하여 각막을 제외한 망막이나 시신경에는 이상이 없는지 확인한다. 적절한 시험 렌즈(trial lens)를 선택하기 위하여 렌즈 착용 전 topography 등의 각막지형도 검사를 시행한다. 환자의 각막곡률반경(keratometry, K) 값과 horizontal visible iris diameter (HVID, white-to-white [WTW])를 확인하여 Flat K 값과 가까운 BC를 선택한다. 자동굴절검사를 통해 환자의 K 값과 각막난시와 수정체난시의 정도를 확인한다. 각막지형도와 자동굴절검사의 K 값이 차이가 날 경우 8 mm zone까지 검사할 수 있는 각막지형도 기준으로 Flat K와 가까운 BC를 선택하여 시험 렌즈를 착용한다. 각막지형도 검사로 각막 형상과, K 값, HVID 등을 확인하고, 자동굴절검사 장비로 구면도수와 난시도수, K 값, 각막난시 등을 확인한다. 각막 질환 환자들의 경우, 각막지형도 검사와 자동굴절검사 간 K 값이 차이를 보이는 경우가 많은데, 이런 경우에는 각막 중심으로부터 8 mm까지의 검사가 반영된 각막지형도 검사 결과를 우선 고려해야 한다.

국내에서 처방 가능한 Onefit A (Interojo, Pyeongtaek, Korea) 공막렌즈의 시험 렌즈 세트는 BC 6.70 mm부터 0.1 mm단위로 9.00 mm까지 총 24개로 구성되어 있다. 렌즈 직경(diameter)은 standard 14.7 mm로 되어있고, power는 -3.00 D로 구성되어 있다. 시험 렌즈 종류에 따라 다르지만 기본 렌즈세트는 edge가 모두 standard로 구성되어 있다.

최초 BC 선택은 각막지형도와 자동굴절검사를 비교하여 Flat K 값으로 착용하도록 한다. 예를 들면 각막지형도 Flat K 값은 40.4 D, 즉 BC가 8.30 mm이며, ARK Flat K 값은 42.00 D, 즉 BC가 8.04 mm이므로 시작은 각막지형도 기준 인 BC 8.30 mm로 시험 렌즈를 착용하게 된다. 시험 렌즈를 착용할 때는 렌즈착용도구인 scleral cup에 렌즈를 올린 후 무방부제 인공누액을 렌즈에 가득 채운 후, 세극등 검사를 위해 fluorescein 염색종이로 인공누액에 충분히 적신 후 착용한다. 환자에게 고개를 숙여 아래 눈꺼풀을 잡도록 하고, 천천히 눈에 수직으로 안착시키도록 한다. 착용 후 라이트로 렌즈를 착용한 눈에 공기방울(air bubble)이 있지 않은 지 확인하도록 한다. 반드시 공막렌즈와 각막 사이 공간의 공기방울 유무를 확인한다. 착용 후 시간 경과에 따라 렌즈와 각막 사이 공간에 위치한 눈물층 두께가 얇아지고, 공막부의 어라인먼트도 변화하는 settling 현상이 일어나기 때문에, 착용 후 적어도 30분간 대기하도록 한다. Settling 현상은 렌즈 착용 후 짧은 시간 내에 발생하는 초반 settling과 오랜 시간 후에 지속적으로 발생하는 지연성 settling이 있다[11].

렌즈 착용 후 30분간 sink down되도록 대기한 후에 세극등을 이용해 40도의 각도에서 백색광으로 각막과 렌즈 사이공간인 눈물층과 렌즈 두께를 비교하여 clearance 두께를 평가한다. 이때 세극등으로 중심부 clearance를 보면서 BC를 조절한다. 일반적으로 BC가 0.1 mm 증감에 따라 중심부 clearance는 50 µm가 변하게 된다. 이 단계에서는 limbal clearance나 edge 상태는 크게 고려하지 않는다.

이상적인 중심부 clearance는 착용 직후에 trial 렌즈의 두께인 220 µm보다 약간 두꺼운 250-270 µm이며, 30분 후에는 initial settling으로 50 µm정도 sink-down되어 렌즈 두께와 비슷한 200-225 µm이다(Fig. 2). 추가적으로 4시간 동안 서서히 delayed settling으로 50 µm정도 더 sink-down되어 최종적으로 각막과 렌즈 사이공간은 150-175 µm가 된다. 각막과 렌즈사이 공간이 두껍거나 얇은 경우 BC를 조절하여 렌즈를 재 착용하여 확인한다. 재 착용 시에는 5분 후에 slit lamp로 공간의 두께를 확인하면 된다. 정확한 두께는 전안부 빛간섭단층촬영(anterior segment optical coherence tomography)으로 측정할 수 있다.

Central clearance로 환자 눈에 맞는 BC가 결정되면, 세극등의 백색광이나 blue filter로 limbal clearance를 관찰하여 렌즈의 직경(diameter)을 결정하게 된다. Limbal clearance는 1차적으로 HVID와 vaulting zone의 사이즈 비교로 예측 가능하다. 이상적인 공막렌즈의 직경은 렌즈의 vaulting zone이 HVID (WTW)보다 1 mm 이상 크면 적합하다고 본다. 공막렌즈는 중심부에서 윤부로 갈수록 눈물층이 얇아지도록 설계되어 있다. 윤부는 줄기세포가 위치해 있는 예민한 부위이므로 산소전달이 최대화되도록 하고 인접한 결막에 렌즈가 부드럽게 안착할 수 있게 하기 위해서다. Limbal clearance가 부족하면 limbal stem cell에 산소공급이 부족하게 되면서 윤부충혈 및 윤부부종이 발생하며, 지나치면 렌즈의 하방처짐 및 눈물층의 프리즘 현상이 발생하여 시력의 질이 떨어지게 된다. 렌즈의 직경은 0.3 mm 단위로 조절하는 것이 가능하며 변경 시에는 렌즈의 전반적인 형태가 변하게 되기 때문에 특정 compensation tool을 이용하여 BC 및 렌즈의 power도 함께 변환해줘야 한다(https://www.medioptics.co.kr/597974010/?q=YToxOntzOjEyOiJrZXl3b3JkX3R5cGUiO3M6MzoiYWxsIjt9&bmode=view&idx=16274989&t=board). 직경을 변경하려면 우선 standard로 BC power, edge lift 등의 처방을 마친 후 동일한 sagittal depth와 교정시력을 유지하기 위해 BC와 Power를 보정해 주어야 한다. 즉, 직경을 0.3 mm 크게(작게)하면 BC를 0.1 mm flat (steep)하게 하고 도수를 보정해주어야 하며, diameter compensation tool을 이용하면 편리하게 보정할 수 있다. 예를 들어 우안에 직경이 14.7 mm일 때 BC는 7.90, power는 -5.50 D인 피팅상태가 잘 맞았다면 compensation tool에 입력 후 자동변환이 된다. 좌안에도 14.7 trial lens로 BC 7.70, power -6.75 D인 피팅 상태가 좋았다면 compensation tool에 입력 후 enter를 눌러주면 자동변환이 된다. 14.4 mm로 직경을 변경하고자 하면 자동 변환된 값은 14.7 mm에서 14.4 mm로 BC 변환을 보면 7.90 mm는 7.80 mm로 바뀌고, power를 보면 -5.50 D는 -6.05 D로 바뀌며 동일한 sag값과 교정시력을 유지하여 준다. 같은 방법으로 14.7 mm에서 15.0 mm로 직경을 늘리고 싶을 때에도 적용시켜주면 된다. 직경을 15.0 mm로 늘리게 되면 B.C.는 8.00 mm로 flat하게 바뀌고 power도 -5.50 D에서 -4.97 D로 변환시켜준다. 직경은 standard인 14.7에서 아래로 0.3씩 두 단계까지 위, 아래로 변경 가능하다.

마지막으로, landing zone을 확인하여 edge의 lift를 조절하면 되는데, 렌즈가 공막 부위에 의해 지지되므로 결막과 edge의 정렬상태에 따라 착용감이 결정된다. 세극등의 백색광 또는 빛간섭단층촬영을 이용하여 상하좌우 및 360도를 평가하도록 한다. Edge lift가 stand off되면 이물감이 느껴지고 과도한 렌즈 움직임으로 눈물층이 불안정하여 시력의 질이 떨어지게 된다(Fig. 3, https://www.scleralsuccess.com, Clinical Guide for Scleral Lens Success). 그리고 공기 유입으로 공기방울이 공막렌즈와 각막 사이 공간에 생길 수 있다. 이때는 edge lift를 정도에 따라 “1 steep” 또는 “2 steep”으로 변경해주면 된다. 반대로 seal off되면 결막의 혈관이 눌려 blanching 되면서 충혈과 압박감이 느껴질 수 있으므로 edge lift를 정도에 따라 “1 flat” 또는 “2 flat”으로 바꿔주면 된다. 이와 같은 방법으로 landing zone을 보고 적절한 edge lift를 조절해 주어야 한다(Fig. 4, https://www.scleralsuccess.com, Clinical Guide for Scleral Lens Success).

이러한 일련의 공막렌즈 피팅 및 평가가 끝나면 over-refraction을 진행한다. 시험 렌즈 착용 상태로 자동굴절검사를 통해 추가 교정 도수를 확인한 후, 이를 바탕으로 안경 덧댐에 의한 자각 검사를 시행하여 최대교정시력을 확인한다. 이후, vertex distance를 보정하고, 시험 렌즈에 내장되어있는 -3.00 D를 합하여 최종도수를 처방한다. Vertex distance 조정표나 compensation tool을 이용하시면 좀 더 빠르게 보정값을 구할 수 있다. 예를 들어 안경덧댐상 -4.00 D가 나오면 덧댐값만 vertex distance 보정하여 -3.75 D + (-3.00 D) = -6.75 D가 최종처방도수가 되어 렌즈처방이 완료된다. -3.00 D는 눈에 끼워져 있는 공막렌즈의 기본 도수이고 -3.75 D는 안경덧댐검사의 값이 되므로 최종처방은 -6.75 D가 된다. 렌즈 주문일로부터 1-2주 후에 내원하여 첫 착용하게 되며 이때 렌즈탈착 및 렌즈관리법에 대한 환자교육이 이루어진다. 첫 착용일로부터 1달 후 추적조사를 하게 되며 환자에게 아침부터 착용하고 내원하게 하여, 최종적으로 sink-down된 lens fitting 상태를 확인하면 된다. 경우에 따라 저교정 또는 과교정 했거나 환자가 편안해하는 도수로 조정했기 때문에 자동굴절검사를 시행하지 않고, 시표에 의한 시력평가와 환자 만족도를 평가한다.

처방전 순서는 BC, power (add), edge, 직경(diameter) 순으로 기재하게 된다. BC 7.30 mm, power -9.50 D, edge는 standard, 직경(diameter)은 14.7 mm의 순서로 적으면 된다.

공막렌즈 처방 후 경과 관찰은 약 2주 이상으로 잡고 환자가 오면 처방받았던 렌즈 착용 후 눈에 안착되도록 30분간 대기하도록 한다. 세극등 검사를 이용하여 central & limbal clearance 및 edge alignment를 평가한다. 시력평가는 시표를 이용하여 진행하고, 경우에 따라 저교정하거나 환자 만족에 의한 도수를 처방했기 때문에 따로 자동굴절 검사는 반드시 할 필요가 없다. 착용 한 달 뒤 경과관찰을 한 번 더 진행하여 최종처방도수에 이상이 있을 시 수정처방 후 교환주문을 하도록 한다. 세극등현미경을 이용한 렌즈 피팅 상태를 확인하였다면 최종평가를 위해 전안부빛간섭단층촬영을 이용해 central & limbal clearance 및 edge alignment를 평가한다. Edge lift는 상하좌우 360도 평가를 하도록 한다. 마지막으로 환자에게 렌즈 착탈법과 렌즈관리법을 교육하도록 한다. 렌즈 착탈은 환자 본인이 혼자 할 수 있을 때까지 연습하도록 한다. 렌즈관리법은 사용 시 주의사항과 하드렌즈 관리용액을 이용한 렌즈세척 및 보존방법을 교육하도록 한다. 인공누액 및 관리용액 사용법도 숙지시키도록 한다.

비누로 손을 깨끗이 씻고 물기가 없도록 타올로 닦는다. 눈에 눈곱이나 속눈썹 등이 빠져 있지 않은지 확인한다. 보존액에 담겨 있는 렌즈를 꺼내어 용액을 털어낸 후 렌즈착용도구인 scleral cup에 공막렌즈를 올리고 렌즈 안에 무방부제 인공누액을 가득 채운다. 책상이나 세면대에 고개를 숙여 볼 수 있도록 손거울을 바닥에 놓고 고개를 완전히 숙여 눈꺼풀 위아래를 벌린다. 렌즈에 채운 용액이 흐르지 않도록 수직으로 눈에 공막렌즈를 안착시킨다. 손으로 착용할 경우 세 손가락 위에 렌즈를 올린 뒤 무방부제 인공누액을 가득 채우고, 같은 방법으로 위아래 눈꺼풀을 벌린 후 눈에 렌즈를 안착시켜준다. 거울을 보고 렌즈에 공기방울이 생기지 않았는지 확인한다. 제거 시에는 손을 깨끗하게 씻은 후 벽면에 있는 거울이나 정면에 거울을 두고 렌즈 remover를 렌즈 가장자리 귀쪽 방향에 부착을 한 후 천천히 들어올려 공막렌즈 안으로 공기를 유입시켜 렌즈를 제거한다. 완전히 압착되어 잘 빠지지 않는 경우에는 인공누액을 눈에 점안하고 scleral cup을 이용하여 같은 위치에 부착 후 렌즈를 제거하도록 한다. 렌즈세척을 위해서는 렌즈를 왼손 손바닥에 올려놓은 후 세척액을 적당량 떨어뜨린 후 오른손 손가락으로 렌즈의 안쪽과 바깥쪽을 충분히 문질러 준 후에 생리식염수로 렌즈를 깨끗이 헹궈 준다. 그리고 렌즈케이스에 렌즈를 넣고 보존액을 렌즈가 잠길 정도로 부은 후 뚜껑을 닫고 보관한다.