Address reprint requests to Eun Jee Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, #100 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10444, Korea 백내장은 고령층에서 가장 흔한 안과 질환으로, 현재 시력저하와 실명의 주 원인으로 알려져 있다[1,2]. 백내장수술은 전 세계적으로 고령층에서 가장 많이 시행되고 있는 수술 중 하나이며, 우리나라 또한 2011년에는 1,000명 중 8.54명, 2015년에는 1,000명 중 9.67명이 백내장수술을 받을 만큼 그 수술 빈도가 높고, 인구의 고령화로 인해 그 빈도는 더욱 더 늘어날 것으로 예측되고 있다[3,4].
그러나 높은 백내장수술의 성공률에도 불구하고, 수술 건수가 많기 때문에 필연적으로 합병증이 생기는 환자 또한 증가한다. 백내장수술 후에는 후낭혼탁, 낭포황반부종의 합병증 이외에도 안내염, 맥락막상강 출혈, 망막박리와 같은 심각한 합병증이 생길 수 있다[5]. 그중 백내장수술 후 급성 안내염은 심각한 시력소실을 일으키는 대표적인 백내장 수술 후 합병증으로, 최근 보고에 따르면 백내장수술 후 발생한 급성 안내염의 비율은 0.04%에서 0.26%로 보고되고 있다[6,7]. 수술 기법의 발전에 따라 전 세계적으로 발생률은 점차 줄어드는 추세이나, 이환된 환자의 34%는 법적 실명 상태인 20/200 이하의 불량한 시력예후를 보이고 있다[5-10].
하지만, 백내장수술 후 급성 안내염의 발생은 매우 드물게 일어나기 때문에, 정확한 발생률과 위험인자를 구하기 위해서는 대단위의 연구가 필요하다. 한국에서는, 의무적으로 국민건강보험에 등록되어 있으며, 이는 국민건강보험공단의 자료를 통한 연구는 국내에서 발생하는 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률을 대변하기에 충분하다. 따라서 본 연구는 국민건강보험공단 자료를 토대로 국내 전 국민 대상으로 2011년부터 2015년까지 5개년간의 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률과 사회경제적 인자를 포함한 위험인자를 분석하고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 국민건강보험공단 자료를 이용하여 분석하였으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki) 준수 및 인증된 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의 면제 승인을 받았다(IRB 번호: 2018-01-004-001). 2011년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 국민건강보험공단 청구자료를 이용하여 백내장으로 수정체제거술 및 일차 인공수정체삽입술(Korean Electronic Data Interchange [KEDI] code S5111, S5119 + S5117)을 시행 받은 환자군의 보험청구자료를 분석하였다. 백내장수술 청구일 후 42일(6주) 이내에 급성 안내염(Korean Classification of Disease [KCD] H44.0, H44.1)으로 안내항생제 주사(KEDI code S5070) 또는 유리체절제술(S5121)을 시행받은 청구 발생률을 술 후 급성 안내염으로 정의하였다[7]. 이 중 위험인자 분석을 위해 보험청구자료를 기반으로 사회인구학적 요인(i.e. 나이, 성별, 거주지, 가계소득)과 기저질환(i.e. hypertension [I10-15], diabetic mellitus [E10-14], prostate hypertrophy [N40], vascular disease [I20-25, I61, I63-66, I67.2, I67.8, I69, I70, I73, I74], myopia [H52.1], eye trauma [S05], 그리고 수술 중 후 낭파열(partial vitrectomy [S5112]) 여부를 분석하였다.
범주형 변수는 빈도(%), 연속형 변수는 평균 ± 표준편차 또는 중위수로 나타냈으며, chi-square test 및 independent two-sample t-test를 통해 인구학적 분포를 안내염 발생군을 발생하지 않은 환자군과 비교하였다. 안내염 발생률은 백내장수술 후 6주 이내 급성 안내염으로 정의한 발생 건을 백내장수술 건수로 나누어 계산하였다. 안내염 발생의 위험인자를 분석하기 위해 poisson 회귀분석을 이용하여 incidence rate ratio를 추산하였다. 통계학적 유의 수준은 p<0.05로 정의하였으며, 자료의 분석은 SAS 9.2 (SAS Institute Inc., South San Francisco, CA, USA)를 사용하였다.
결 과
백내장수술 후 급성 안내염의 발생률
2011년부터 2015년까지 백내장수술 건수는 총 2,236,107안, 수술받은 환자 수는 총 1,591,176명이었다. 이 중 2,041안에서 급성 안내염이 발생하였으며, 발병 당시의 나이는 평균적으로 69.25 ± 10.20세에 발생하였고, 65세 이상에서의 발생이 1,625,139안(72.82%)을 차지했다. 총 안내염 발생 환자들 중 여성이 1,044안(51.23%)을 차지하였다.
백내장수술 후 6주 이내 급성 안내염이 발생한 환자군의 수술 전 임상 특징은 Table 1과 같다. 40세 미만의 나이(p<0.0001), 남성(p<0.0001), 당뇨(p=0.0007), 전립선 비대증(p=0.0034), 안구의 수상력(p<0.0001), 수술 중 후낭파열(p<0.0001)이 급성 안내염 환자에서 의미 있게 더 많았다. (Table 1). 또한, 사회인구학적 요인들 중에서는 도심 외 주거(p<0.0001), 가계소득(p=0.0097) 및 수술받은 의료기관(p<0.0001)에 따라 급성 안내염 발생에 유의미한 차이를 보였다(Table 1).
5년 동안 백내장수술 후 급성 안내염의 발생 건수는 총 2,041안이며, 2011년부터 2015년의 총 발생률은 0.09%이다. 2011년도 발생률을 기준으로 연간 발생률을 univariate poisson regression 분석을 통하여 비교하였을 때에도 0.09-0.10%로 비교적 일정한 값을 보였다(Table 2). 나이 및 성별에 따른 안내염 발생 분포를 비교하면, 5년 동안 발생한 2,041안의 안내염 중 51.23%는 여성에서 발생하였으며, 60세 이상에서의 발생은 총 1,611안으로 78.93%를 차지하였다(Table 1). 백내장수술 후 안내염 발생 시기를 확인하였다. 2,041안 중 1,331안의 안내염이 백내장수술 후 1주 이내에 발생하였으며(65.21%), 2주 이후부터 안내염의 발생이 급격히 감소하였다(Table 3).
백내장수술 후 급성 안내염 발생의 위험인자
백내장수술 후 급성 안내염 발생의 위험인자의 단변량 및 다변량 분석 결과, 수술 중 후낭파열(hazard ratio [HR] 5.564, 95% confidence interval [CI] 4.392-7.05; p<0.0001), 남성(HR 1.402, 95% CI 1.278-1.538; p<0.0001), 수술 전 당뇨(HR 1.235, 95% CI 1.118-1.363; p<0.0001)가 유의미한 결과를 보였다(Table 4). 사회경제학적 요인들 중에서는 서울 이외의 거주자, 낮은 소득 수준, 그리고 3차의료기관에서의 수술이 유의미한 결과를 보였다(Table 4).
고 찰
본 연구는 국민건강보험공단 표본 자료를 이용하여 2011년부터 2015년까지 총 5년간 백내장수술을 받은 2,236,107안을 분석하였다. 결과에 따르면, 5년 평균 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률은 0.09%였으며, 2011년부터 2015년까지 연간 발생률 또한 큰 변화 없이 유지되었다. 위험인자로는 수술 중 후낭파열, 남성, 수술 전 당뇨가 유의미한 결과를 보였으며, 사회경제학적 요인들 중에서는 서울 이외의 거주자, 낮은 소득 수준, 그리고 3차의료기관에서의 수술이 유의미한 결과를 보였다.
서양에서의 연구 결과에 따르면 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률은 0.04%에서 0.26%로, 연구 대상 또는 연구 방법에 따라 그 결과의 차이가 크다(Table 5). 한 단일기관에서 발생한 2000년부터 2004년까지 백내장수술 후 안내염은 15,920안 중 7안(0.04%)으로 나타났으며[6], Keay et al [8]은 미국 Medicare 자료를 이용하여 2003년부터 2004년까지 백내장수술 받은 3,280,996안 중 4,006안(0.12%)에서 급성 안내염의 발생을 확인하였다. Creuzot-Garcher et al [7]은 French hospital discharge database 자료를 이용하여 2005년부터 2014년까지 6,371,242안 중 6,668안(0.105%)의 급성 안내염 발생률을 확인하였다. 국내에서도 전수 자료를 이용한 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률을 분석하였으며, Kim et al [11]은 본 연구와 마찬가지로 국민건강보험 공단의 청구자료를 이용하여, 2014년부터 2017년까지의 백내장수술을 받은 1,505,103안 중 953안(0.063%)의 급성 안내염 발생을 보고하였다. 본 논문에서는 청구된 모든 백내장수술을 분석한 반면, Kim et al [11]의 연구에서는 안내 이물 과거력, 동반된 녹내장수술 또는 유리체절제술을 제외한 백내장수술을 분석하였기 때문에 수술의 난이도가 높고 안내염의 위험성이 높은 백내장수술을 모두 제외하여 안내염의 발생률이 본 논문의 0.09%보다 낮게 보고된 것으로 생각할 수 있다.
백내장수술을 받은 환자들의 임상적 특징에 따른 수술 후 안내염 발생을 비교하였을 때에, 40세 미만의 나이, 남성, 당뇨, 전립선 비대증, 안구의 수상력, 수술 중 후낭파열 환자에서 그 발생 빈도가 통계적으로 유의미한 차이를 보였으나, 포함된 전체 수가 많고 발생률이 낮아 임상적으로는 그 의미가 적을 수 있다.
위험인자 확인을 위해 단변량, 다변량 분석 방법을 사용하였으며, 수술 중 후낭파열, 당뇨, 남성, 도심 외 주거, 저소득, 3차의료기관에서의 수술이 단변량과 다변량 분석에서 동일하게 수술 후 급성 안내염 발생과 연관이 있었으며, 이는 각각이 독립적인 위험인자임을 뜻한다. 수술 중 후낭파열과 당뇨는 여러 연구에서 급성 안내염 발생과의 연관성이 입증되었다[12]. 수술 중 후낭파열의 경우는 수술 시간이 길어짐에 따라 수술 중 안내로 균이 유입될 확률이 증가되는 것이 원인으로 보고되며[12], 수술 전 당뇨는 전반적인 면역 저하로 인하여 기회감염의 가능성을 높이는 것으로 알려져 있다[13]. 남성의 경우에는 여러 가지 가설이 제시되 었는데, 수술 후 항생제 안약 사용의 낮은 순응도, 전립선 비대증으로 인한 높은 수술적 난이도가 원인으로 생각되고 있다[14]. 도심 외 주거 및 저소득의 경우에는 수술받는 병원의 수술 기구 또는 무균적 수술이 가능한 수술실 및 상황 등과 연관성 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서 3차의료기관에서 급성 안내염의 발생이 1차, 2차의료기관에 비해 높은 것으로 나타났는데, 이는 난이도가 높은 백내장 또는 녹내장이나 망막수술을 병행하는 백내장 증례들이 3차의료기관으로 의뢰된다는 점을 고려해 볼 수 있으며, 이는 앞서 언급되었던 논문에서 녹내장과 망막수술을 동반한 백내장을 제외한 자료를 분석하였을 때에 1차, 2차의료기관에서 급성 안내염의 발생률이 3차의료기관에 비해 높았던 것과도 같은 맥락으로 볼 수 있다[11].
본 연구의 제한점은 의무기록 기반이 아닌 건강보험청구 자료를 기반으로 연구를 진행하였기에 진단 분류 오류 또는 청구 누락으로 인한 오류가 있었을 수 있다. 다만, 안내염 진단의 경우 낮은 발생 및 추후 분쟁의 가능성으로 인해 진단 코드 입력에서 오류의 정도가 크지는 않을 것으로 생각된다. 또한, 백내장수술과 타 수술을 동반한 증례들을 배제하지 않았기에, 일반적인 백내장수술만 진행한 경우에서의 급성 안내염 발생률과는 차이가 있을 수 있으며, 백내장 외 안과적 요인들이 급성 안내염의 발생에 미치는 영향에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. 마지막으로, 다른 논문에서 확인된 급성 안내염 발생의 여러 위험인자에 대한 분석이 본 연구에서 포함되지 못한 부분이 있어, 추후 이에 대한 추가적인 분석이 필요하다. 결론적으로 5년간 건강보험 전수 자료를 연구한 본 연구 결과, 국내 백내장수술 후 급성 안내염의 발생률은 0.09%이며, 위험인자로는 수술 중 후낭파열, 당뇨, 남성이 있으며, 사회인구학적 요인들 중에서는 도심 외 거주, 저소득 및 3차의료기관에서의 수술이 연관성 있는 것으로 나타났다.
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