전체층각막이식을 시행한 환자에서 경험적 항생제로 치료한 코쿠리아 크리스티니이 감염각막염
A Case of Kocuria kristinae Corneal Ulcer Treated with Empirical Antibiotics
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Abstract
목적
전체층각막이식을 시행한 환자에서 발생한 코쿠리아 크리스티니이(Kocuria kristinae)에 의한 각막염을 경험적 항생제로 치료한 증례 1예가 있어 이를 보고하고자 한다.
증례요약
전체층각막이식을 받고 0.5% 로테프레드놀 안약을 하루 4번 사용하던 63세 남자가 좌안의 이물감 및 경한 통증을 호소하며 내원하였다. 세극등현미경 검사에서 이식 받은 각막 부위의 부종과 각막상피 결손 및 실질 침윤이 관찰되어 그람 염색, KOH 염색과 세균배양검사 및 항생제 감수성 검사를 시행하였으며, 경험적 항생제로 1.5% 레보플록사신을 사용하기 시작하였다. 5일 뒤 배양검사 결과에서 코쿠리아 크리스티니이가 동정되었으며, 플루오로퀴놀론에 감수성을 보여 사용 중이던 1.5% 레보플록사신을 유지하였다. 치료 40일째, 치료효과가 적고 악화되는 소견을 보여 강화 세프타지딤 안약으로 변경하여 점안하였고 치료 3개월 후 경한 각막부종을 남기고 치료되었다.
결론
국내에서 보고된 적 없는 코쿠리아 크리스티니이 각막염을 1.5% 레보플록사신 사용 이후 증상 호전이 없어 강화 세프타지딤으로 변경하여 성공적으로 치료하였음을 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Purpose
To report a successfully treated case of corneal ulcer caused by Kocuria kristinae in post penetrating keratoplasty state using topical empirical antibiotics.
Case summary
The 63 years old patient who posted penetrating keratoplasty state with using 0.5% loteprednole complained of eye foreign body sensation and mild ocular pain. There were edematous cornea, corneal erosion, and epithelial defect. Gram staining, potassium hydroxide (KOH) smear, bacterial culture, and antibiotic sensitivity test was performed and started 1.5% levofloxacin as empirical antibiotics. The culture revealed growth of K. Kristinae. The effect of 1.5% levofloxacin was weak, starting to use forted ceftazidime eyedrops. After 3 months of treatment, cornea epithelial defect was healed with mild corneal erosion and edema.
Conclusions
Report the successfully treated corneal ulcer caused by K. Kristinae. It is important to using empirical antibiotics in corneal ulcer caused by K. Kristinae, is almost diagnosed to immunosuppression patients.
코쿠리아(Kocuria) 속은 이전에는 마이크로코쿠스(Micrococcus) 속으로 분류되었으나 분류학적 수정에 의해 미크로코쿠스속(Micrococcaceae), 방선균아목(Microccineae), 방선균목(Actinomycetales), 방선균강(Actinobacteria)으로 분류된다[1]. 코쿠리아 속의 미생물은 그람 양성 coagulase 음성 구균으로 포유류의 피부나 구인두에 공생한다[2]. 감염의 흔한 원인은 아니며, 면역저하 환자에서 감염된 몇몇의 증례가 전 세계적으로 보고되었으며, 암, 면역저하 및 대사장애 등이 있는 환자에서 최근에 발견된 감염을 일으키는 병인으로 중요성을 인정받고 있다[2-7].
안과적으로는 배양검사에서 코쿠리아가 확인된 안내염 8개의 증례에 대하여 임상적인 특징 및 치료경과에 대해 보고된 바가 있으며[8], 알레르기 결막염의 합병되어 발생한 코쿠리아 코렌시스(Kocuria koreensis) 감염성 각막염에 대한 증례 보고가 있다[9]. 또한 코쿠리아 각막염에 대한 역학 연구에서 8가지 증례가 보고되었으며 대부분 감염의 부작용이 나타날 수 있는 안과적 질환을 가진 환자에서 발생하였으며 한 가지 증례는 양막 이식으로 치료되었으나 세 가지 증례에서 각막이식이나 각공막이식이 필요했고, 다른 세 가지 증례에서는 안구적출이 필요할 정도로 심각한 각막염이 있었다[10]. 최근 연구에 따르면 심부표층각막이식술을 시행한 환자에서 코쿠리아 크리스티니이(Kocuria kristinae) 각막염으로 인해 약물치료로 호전이 없어 심부표층각막이식 재수술을 시행한 보고가 있다[11].
각막이식 이후 만성적으로 스테로이드 안약을 사용 중이던 환자에게서 발생한 코쿠리아 크리스티니이 각막염이 1.5% 레보플록사신 안약 점안에도 호전이 없어 강화 세프타지딤 안약으로 변경하여 치료한 증례로, 국내보고가 없어 이를 보고하고자 한다.
증 례
전신질환이 없는 63세 남자 환자가 이틀 전부터 발생한 좌안 이물감 및 통증으로 내원하였다. 좌안 포도막염과 이차성 녹내장으로 2004년에 섬유주 절제술, 2005년에 2번째 섬유주절제술, 2012년 유리체절제술 및 인공수정체 삽입술을 시행하였으며, 2013년 수포각막병증, 2018년 전체층각막이식술 및 양막이식술을 시행한 병력 및 수술력이 있었다. 이후 안과 외래를 통해 지속적으로 경과관찰 하면서 브린졸라미드-티몰롤 복합제제(Elazop ophthalmic susp.; Norvatis Korea, Seoul, Korea)를 12시간 간격, 브리모니딘(Alphagan-P E.D. 0.15%,; Allergan Korea, Seoul, Korea)을 12시간 간격으로 사용 중이었으며, 로테프레드놀(Lotemax E.D. 0.5%; Bausch health Korea, Seoul, Korea)을 6시간 간격, 히알루론산 인공누액제(Hyaluni E.D. 0.3%; Taejoon, Seoul, Korea)를 수시로 사용 중이었다.
본원 내원 당시 세극등현미경 검사상 좌안 중심부 근처에 상피결손 및 실질침윤이 관찰되었고, 좌안 안압은 23 mmHg였다(Fig. 1A). 각막찰과를 통해 그람 염색, KOH 염색과 세균배양검사 및 항생제 감수성 검사 등을 시행하였다. 혈액한천배지를 통해 배양하였으며, VITEK-2 (Biome x rieux Inc., Durham, NC, USA) GP card를 이용해 균을 동정하였다. 배양검사 결과가 보고될 때까지 감염성 각막염을 배제하기 위해 1.5% 레보플록사신(Cravit E.D. 1.5%; Santen Korea, Seoul, Korea)을 2시간 간격으로 점안하도록 하였으며, 사용 중인 로테프레드놀은 중단하도록 하였다.
At the initial photographs of 63-year-old man. (A) Anterior segment photograph obtained from slit-lamp examination. (B) Bacterial culture test by corneal scraping.
경험적 항생제 치료 5일 후 외래 방문 시 세극등현미경 소견에서 병변의 뚜렷한 호전 또는 악화는 없었다. 혈액한 천배지 배양에서 크림색의 군체가 확인되었으며(Fig. 1B), 그람 염색에서 그람 양성 구균이 확인되었으며, VITEK2 GP card를 이용한 균 동정 검사 결과에서 코쿠리아 크리스티니이가 검출되었다. 경험적 항생제 치료 33일째까지 병변이 호전과 악화를 반복하는 소견을 보였으며(Fig. 2A), 안압 조절을 위해 사용 중이던 티모롤복합제 및 브리모니딘을 중단하였다.
Anterior segment photographs at 33 days and 40 days after the initial visit. (A) Not fully healed corneal lesion with fluctuation. (B) Enlarged corneal epithelial defect size with stromal edema before fortified ceftazidime instillation.
증상 발생 40일째에는 상피결손 부위가 넓어지고 각막부종이 악화되는 소견을 보여(Fig. 2B), 경험적인 치료로 강화 세프타지딤 안약을 1시간마다 점안하기 시작하였다. 이후로 지속적으로 각막상피 결손이 거의 회복되는 소견을 보였고(Fig. 3A), 증상 발생 3개월 후 병변은 완전히 회복되었다(Fig. 3B).
Anterior segment photographs at 14 days and 3months after fortified ceftazidime instillation. (A) Corneal epithelial defect was getting improvement. (B) The corneal lesion was healed with remaining corneal thinning.
고 찰
미생물에 의한 각막염은 시력 소실을 유발하는 안과적 응급상황으로, 세균성 각막염은 각막 자체의 감염에 대한 저항성으로 기저질환이 없는 경우에는 잘 일어나지 않는 질환이다. 주로 각막수술이나 콘텍트 렌즈 착용, 안구 외상이나 숙주 자체의 면역억제상황, 다른 전신질환이 선행하여 정상적인 안구의 방어기능이 저해되면서 세균이 각막을 침범하여 발생한다[12].
세균성 각막염의 치료를 위해서는 각막 찰과를 통한 균 배양검사 및 항생제 감수성 검사가 선행되어야 한다. 일반적으로 균 배양검사 결과가 나오기 전에 경험적 항생제를 사용하며, 일차적으로 플루오로퀴놀론 계열의 항생제를 사용한다. 균 배양검사나 항생제 감수성 검사 결과가 나올 때까지는 경험적 항균제 치료가 필요하다. 균 배양검사 및 항생제 감수성 검사 결과가 나오면 그에 맞는 항균제 치료를 시작해야 한다. 항균제 치료에 반응이 없을 때에는 배양검사를 다시 시행하며, 항균제 변경을 고려해야한다.
본 증례의 원인균인 코쿠리아 크리스티니이가 속하는 코쿠리아 속의 미생물은 정상인의 피부나 구인두 정상균 무리에 존재하며, 18개 중 5개의 종이 기회감염균으로 알려져 있다[2]. 그중 코쿠리아 크리스티니이는 그람 양성 구균으로 0.7-1.1 µm tetrads나 tetrads 무리를 이루며, 모양은 매끈한 모양과 톱니 모양이 모두 있을 수 있고 볼록한 굴곡에 창백한 흰색에서 주황색을 보인다[2].
관내 세균 감수성 검사에서 코쿠리아 크리스티니이의 경우 다른 코쿠리아 속의 미생물들과 유사하게 플루오로퀴놀론 혹은 반코마이신에 감수성을 가지는 것으로 보고되어 있다[2,8]. 2017년 일본에서 중심정맥관관련 감염에서 코쿠리아 크리스티니이가 검출된 환자에 대하여 최소 억제 농도법을 이용한 항생제 감수성 검사를 진행한 결과 상에서 레보플록사신 및 반코마이신에 감수성을 가져, 환자에 대하여 세파졸린 및 반코마이신을 통해 성공적으로 치료한 보고가 있다[3]. 또한 코쿠리아 관련 안내염의 8가지 증례 보고에서 3가지 증례의 코쿠리아 크리스티니이 감염 증례가 있었으며, 각각의 항생제 감수성 검사에서 플루오로퀴놀론과 반코마이신 감수성을 동일하게 가졌으나 아미카신, 세파졸린의 경우 증례별 차이가 있음을 보고하였다[8].
본 증례에서는 레보플로사신(Cravit E.D. 1.5%)을 첫 번째 경험적 항생제로 1달가량 사용하였다. 균배양검사에는 Vitek-2 시스템을 사용하여 코쿠리아 크리스티니이가 검출되었으며, Vitek-2 시스템상 항생제 감수성 검사가 불가해 시행되지 못했다. 하지만 일반적으로 초기에 사용하는 항생제에 치료효과가 적었고, 치료기간이 충분히 지났음에도 불구하고 완전 관해 되지 않고 호전과 악화를 반복하였다. 이후 균 배양검사는 추가로 시행하지 않았으며 경험적 항생제로 강화 세프타지딤 안약을 추가적으로 사용하였을 때 각막상피가 회복되며 치료되었다. 세프타지딤은 3세대 세팔로스포린계 항생제로서 주로 그람 음성균에 대한 항균력을 가지는 것으로 알려져 있지만[13], 그람 양성균에 항균력을 보이는 경우도 보고된 바 있다[14]. 초기 항생제 선택 이후 치료효과가 미미하거나 악화될 경우, 항생제의 변경으로 치료효과를 노려볼 수 있으므로, 항생제를 변경해 보는 것 또한 중요한 치료적 선택이 될 수 있다.
각막 이식술 등을 시행하여 기회감염에 노출된 환자에게서 코쿠리아 크리스티니이 감염이 나타날 수 있으며, 코쿠리아 크리스티니이 감염 각막염에 대한 치료 가이드라인을 위해 더 다양한 항생제 점안과 치료에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.
Notes
The authors have no conflicts to disclose.