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증례보고

특이 기저질환이 없는 40세 남자 환자가 3일 전부터 갑자기 시작된 양안이 뿌옇게 보이는 증상을 주소로 내원하였으며, 묵직한 두통이 동반되었다. 과거 양안 굴절교정수술(LASIK) 과거력이 있었다. 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.06, 좌안 0.04로 측정되었으며 안압은 우안 15, 좌안 16 mmHg였다. 상대구심동공운동검사는 정상이었고, 이시하라(Ishihara) 색각검사에서 양안 모두 대조군을 제외한 모든 숫자를 하나도 읽지 못하였다. 안구운동 범위의 제한은 없었으나, 전방향 운동 시 양안의 통증을 호소하였다. 세극 등 검사에서 전안부는 특이소견이 없었으나 광각안저촬영과 망막 신경섬유층 촬영에서 양안의 시신경부종이 확인되었다(Fig. 1). 입원하여 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론(intravenous methylprednisolone)을 하루 1 g씩 3일 간 투여하였다. 입원 중 시행한 조영증강 안와 자기공명영상검사(orbit magnetic resonance imaging [MRI])에서 양안 시신경과 양안 시신경초(optic nerve sheath)의 고신호강도 소견이 보였고 시신경 교차부의 침범 소견은 확인되지 않았으며, 시신경병증을 유발할만한 뇌병변은 없었다(Fig. 2). 형광안저촬영검사에서 특이소견은 없었으며, 뇌척수액 천자검사에서 뇌척수액 압력은 정상이었고 특이소견은 없었다. 혈청검사에서 aquaporin 4 IgG 항체는 음성이었고, MOG IgG 항체 양성이 나왔다. 검사방법은 유세포분석법(flow cytometry)으로 fluorescence activated cell sorting live cell assay를 이용하여 검사하였다. 3병일째 양안 최대교정시력 0.1, 색각 검사에서 우안 1개, 좌안 5개를 읽었으며 안구운동 시 통증이 완화되었다. 치료 3주일 후 양안 최대교정시력 1.0, 색각 검사에서 양안 17개를 모두 읽었고 안구운동 시 통증은 없었으며, 양안 시신경부종도 호전되었다. 이후 외래를 통해 경구 스테로이드(prednisolone)를 1주 간격으로 40 mg, 30 mg, 20 mg, 10 mg으로 감량하였고 이후 복용을 중단하였다. 퇴원 시 신경과 진료를 의뢰하여 폐렴구균, 대상포진 예방접종을 시행하였고 스테로이드를 감량하는 과정에서 재발방지를 위해 아자티오프린(azathioprine 100 mg/day)을 2주간 투여하였다. 퇴원 1개월 후 환자는 양안의 뿌옇게 보이는 증상, 양쪽 다리에 힘이 빠지는 증상으로 내원하였다. 당시 우안 시력 0.4로 교정되지 않았고, 좌안 최대교정시력은 0.8이었으며 상대구심동공운동검사는 정상이었고 양안 이시하라 색각검사는 17개를 모두 읽었다. 안저촬영에서 양안 시신경 부종은 관찰되지 않았으나 시야검사에서 양안 주변부 시야장애가 나타났고 양안 시신경섬유층 두께가 감소하였다(Fig. 3). 촬영한 조영증강 뇌 MRI (Fig. 2)에서 우안 시신경과 시신경초(optic nerve sheath)의 신호강도는 대부분 호전되었으며, 좌안 시신경은 고강도신호가 남아있었다. 신경과에 입원하여 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론을 하루 1 g씩 3일간, 경구 아자티오프린(300 mg/day)을 증량하여 2주간 투여하였다. 퇴원 2주 후 좌안의 뿌옇게 보이는 증상으로 내원하였고 나안시력 우안 0.9, 좌안 1.0, 상대구심동공운동검사는 정상이었고 양안 이시하라 색각검사는 17개를 모두 읽었다. 양안 안저촬영에서 시신경은 특이 소견이 없었으며 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론을 하루 1 g씩 3일간, 경구 아자티오프린(400 mg/day)을 증량하여 2주간 투여하였다. 신경과에서 아자티오프린 증량에도 불구하고 재발이 잦아 정맥 내 리툭시맙(rituximab 783 mg)을 체중에 맞추어 1회 투여하였으나 이후 보험 관련 문제로 정맥 내 면역글로불린(intravenous immunoglobulin) 투여를 계획하였다. 퇴원 2개월 뒤 양안이 뿌옇게 보이는 증상으로 내원하였고 나안시력 양안 0.4로 교정되지 않았으며 상대 구심동공운동검사는 정상이었고 이사하라 색각검사는 우안 10개, 좌안 15개 읽었다. 양안 안저검사에서 특이소견은 없었으며 시야검사상 양안 주변시야장애는 악화소견을 보였다(Fig. 4). 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론을 하루 1 g씩 3일 간, 정맥 내 면역 글로불린(400 mg/kg)을 3일간 투여하였다. 이후 1달 간격으로 면역 글로불린을 총 6추 치료 계획 중이다. 환자는 모든 퇴원기간 후에는 경구 스테로이드를 감량하며 복용 중이다.

Figure 1.

Fundus photographs and optical coherence tomography at first visit.

Figure 2.

Enhanced magnetic resonance imaging T1-weighted axial view at first visit (left) and 1 month after initial discharge (right).

Figure 3.

Fundus photographs and optical coherence tomography at 1 month after initial discharge.

Figure 4.

Visual field examination at 1 month after initial discharge.

고 찰

시신경염은 시신경에서 발생할 수 있는 염증성 반응을 의미하며, 염증의 가장 흔한 원인으로 면역반응에 의한 시신경의 탈수초로 인해 기인한 것으로 보고된 바 있다[2]. 시신경염은 대개 다발성 경화증과 관련이 있다고 알려져 있다. 미국 국립보건원(National Institute of Health)에서 대규모로 진행한 연구인 optic neuritis treatment trial (ONTT)에 따르면, MRI 상에서 관찰되는 중추신경계의 백질 병변의 유무가 시신경염이 추후 다발성경화증으로 진행하는 것과 연관이 있다고 발표하였다[3]. 비교적 최근에 밝혀진 항체로 aquaporin 4 protein에 대한 항체가 시신경척수염(neuromyelitis optica, NMO) 환자에서 높은 빈도로 관찰되며, MOG에 대한 항체가 관찰되는 환자에서는 특징적이고 구분되는 임상 양상을 보여 MOG-IgG associated disorder (MOGAD)로 명명하게 되었다. MOGAD는 과거 다발성경화증의 아형으로 분류되었으나 특징적인 임상양상을 보이는 것이 밝혀져 하나의 독립된 질환으로 받아들여지고 있다[4]. MOGAD는 굉장히 넓은 범위의 증상들을 포함하며 초기 증상으로는 시신경염이 흔하고, 척수염, 파종성뇌척수염 등의 다양한 형태로 발생하며, 성인에서는 주로 시신경염, 소아에서는 주로 뇌척수염으로 잘 발생한다[5]. 안과적 증상 외에는 인지기능, 의식변화, 대소변장애 등의 다양한 증상이 나타나기도 한다. Kang and Park [1]는 MOG-IgG 양성 환자 10명 14안, NMO-IgG 양성 환자 25명 38안에 대하여 최종시력, 시야 검사, 재발률을 비교하였고 MOG 항체 연관 시신경염은 NMO 항체 연관 시신경염보다 높은 재발 경향을 보였다. 이에 반해 NMO 항체 연관 시신경염은 낮은 재발률에도 불구하고 더 불량한 시력예후 및 시야손상을 보인다고 보고하였다[1]. 여러 논문에서 MOG 항체 시신경염의 재발률은 약 30-80%로 높게 보고되고 있다[2]. 재발은 주로 고용량 정맥 내 스테로이드 치료 후 경구약으로 감량하는 도중 나타나는 것으로 보고되고 있어2 감량을 하면서 재발 여부를 확인하기 위한 주의 깊은 관찰이 필요하다. 본 증례에서도 정맥 내 프레드니솔론 치료 후 양안 최대교정시력이 1.0으로 측정되며 색각검사도 양안 모두 읽을 수 있는 정도로 회복하였고, 현재까지 재발은 관찰되지 않았다. MRI에서 시신경과 뇌의 소견도 MOGAD 환자의 진단에 중요하다. MRI 검사상 주로 시신경의 경로를 따라 앞쪽 절반 이상의 길이에 걸쳐 조영증강이 나타나며, 뇌에서는 대뇌각(cerebral peduncle) 주위 백질과 회백질의 증강, 백질의 광범위한 변화가 나타난다[2]. 본 증례에서도 MRI상에서 양쪽 시신경의 앞쪽에 국한되는 조영증강을 확인할 수 있었고, 뇌의 다른 부분에서는 특이사항은 없었다.

MOG 항체 연관 시신경염이 발생한 환자 중 88%는 시신경염, 56%는 급성척수염, 24%는 뇌간증후군, 14%는 천막위뇌염, 4%는 소뇌염 형태로 발병한다고 보고된 바 있다[6]. MOGAD에서는 뇌피질 침범 병변이 종종 나타나며 급성파종뇌척수염 형태로 나타나는 경우가 있다[7]. 그렇기에 MOG 항체 연관 시신경염이 의심되는 환자는 신경과에 의뢰하여 다른 신경학적 병변은 없는지 확인해주어야 한다. 2023년 3월에 처음으로 Banwell et al [4]에 의해 MOGAD의 진단기준이 제안되었다. 탈수초의 핵심적 임상증상(core clinical demyelinating event)이 나타나며 MOG 항체가 명확한 양성(clear positive)인 경우 MOGAD로 진단할 수 있다고 설명한다. 시신경염은 탈수초의 핵심적 임상증상에 포함이 되며 명확한 양성은 생세포기반분석(live cell based assay)의 경우 양성 기준 역가보다 2번 이상 더 희석하여도 양성인 경우 혹은 분석법에서 정한 특정 역가를 넘을 때, 혹은 형광활성세포선별기(fluorescence-activated cell sorting)를 이용한 유세포분석법(flow cytometry) 기준비율(cut-off ratio)을 넘을 때로 제시하였고, 고정세포기반분석(fixed cell-based assay)인 경우 결과의 역가가 1:100 이상인 경우로 제시하였다[8]. 본 증례에서도 환자는 양안에 시신경염이 있었으며 MOG IgG는 유세포분석법을 이용한 mean fluorescence intensity ration 값이 10.52로 정상 대조군의 값(negative ≤ 2.02, 2.02 ≤ borderline or low positive ≤ 2.61)에 비해 상당히 높아 Banwell et al [4]이 제시한 기준에 만족하였다. 혈청검사가 포함된 안과적, 신경과적 진단 기준을 제시하여 앞으로 MOGAD에 대한 장기적 코호트 연구가 활발히 이루어질 것으로 기대된다.

MOG 항체 연관 시신경염의 치료에 대해 널리 정립된 바는 없으나 본 증례와 같이 급성기에는 일반적으로 고용량 정맥 내 메틸프레드니솔론 치료를 시행하고 있으며 최소 3개월 이상에 걸쳐 서서히 감량하는 것이 권장된다[8]. 첫 증상이 발생한지 30일 뒤에 새로운 증상이 나타나거나 다른 신경학적 증상이 동반된 경우에는 rituximab, tocilizumab과 같은 경구 면역억제제를 이용한 치료를 시행하기도 한다[9]. 상대적으로 좋은 예후를 고려하였을 때 시신경염이 있는 모든 환자에 대해 MOG 항체 검사의 필요성 여부는 효용성이 낮다는 의견도 있으며, 시신경염이 재발하거나 MOGAD가 의심되는 뇌신경 병변이 확인될 때 MOG 항체 검사를 나갈 것을 권고하기도 한다[2]. 본 증례를 통하여 MOG 항체 연관 시신경염 환자에서 조기진단과 빠른 치료가 시력예후를 향상시킬 수 있음을 확인하였다. 국내에서 아직 MOG 항체 연관 시신경염에 대한 증례보고가 드문 실정으로, 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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