백내장 수술 전 환자들의 건성안 및 안구 표면 종합 분석
A Comprehensive Analysis of Dry Eye Disease and Ocular Surface Conditions in Patients Prior to Cataract Surgery
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Abstract
목적
국내 3차 병원에서의 백내장 수술 예정 환자들의 건성안과 안구표면 상태에 대해 분석하였다.
방법
본 연구는 단일기관에서 2023년 3월부터 2023년 6월까지 백내장 수술 예정인 환자 96명 96안에 대해 후향적으로 이루어졌다. 건성안의 주요 지표인 건성안 증상 점수(SANDE), 눈물막 파괴시간, 셔머 점수(Schirmer test), 각결막 염색점수를 각각 조사하였고, 보조 지표로써 마이봄샘 기능장애 등급, 눈물 MMP-9 등급 등을 추가 조사하였다. 환자들에서 아시아 건성안 가이드라인 및 개정된 한국형 건성안 가이드라인에 따른 건성안 진단 비율을 분석하였다.
결과
환자들의 평균 연령은 65.9 ± 8.3세였고, 평균 SANDE 점수는 55.6 ± 30.5점이었다. 눈물막 파괴시간, 각결막 염색 점수, 셔머 점수의 평균은 각각 3.5 ± 1.2초, 1.3 ± 0.8, 7.0 ± 5.4 mm였다. SANDE 20점 이상의 환자는 전체의 85.4%였다. 99%에서 눈물막 파괴시간은 7초 미만이었으며, 각결막 염색점수 1점 이상의 환자는 전체의 88.4%였다. 아시아 건성안 가이드라인 및 개정된 한국형 건성안 가이드라인 기준에 따른 건성안 비율은 각각 79.2%와 86.5%였다. 96명의 환자 모두 1가지 이상의 비정상적인 건성안 소견을 보여주었다.
결론
백내장 수술 예정인 환자의 건성안 비율은 80% 이상이었으며, 모든 환자에서 1가지 이상의 안구 표면 이상 소견이 있었다. 따라서 백내장 수술 전 환자의 안구표면 상태를 면밀하게 파악하고 치료할 필요가 있다.
Trans Abstract
Purpose
To assess the prevalence of dry eye disease (DED) and ocular surface conditions in patients before cataract surgery at a tertiary hospital in South Korea.
Methods
This retrospective study included 96 eyes of 96 patients scheduled for cataract surgery from March to June 2023. The primary metrics of DED, including the Symptom Assessment in Dry Eye (SANDE) score, tear film breakup time (TBUT), tear secretion (Schirmer test), and ocular staining score (OSS, Oxford grading), were investigated. The proportion of patients with DED was determined according to the Asia Dry Eye Society (ADES) and revised Korean DED guidelines.
Results
The patients’ mean age was 65.9 ± 8.3 years, with a mean SANDE score of 55.6 ± 30.5. The mean TBUT, OSS, and tear secretion were 3.5 ± 1.2 seconds, 1.3 ± 0.8 points, and 7.0 ± 5.4 mm, respectively. Among the patients, 85.4% exhibited a SANDE score of 20 or higher, 99% had a TBUT of < 7 seconds, and 88.4% exhibited one or more points on the OSS. According to the ADES and revised South Korean guidelines, 79.2% and 86.5% of patients were diagnosed with DED, respectively. Furthermore, all 96 patients exhibited at least one abnormal dry eye sign, regardless of symptoms.
Conclusions
The prevalence of DED in patients before cataract surgery was > 80%, with all patients exhibiting at least one ocular surface abnormality. Therefore, identifying and managing ocular surface abnormalities before cataract surgery is imperative.
서 론
건성안은 2017년 TFOS DEWS II에 따르면, 눈물층의 불안정성, 눈물층의 삼투압 증가, 안구 표면의 염증과 손상, 그리고 신경감각의 이상으로 야기되는 눈물층의 항상성 소실과 안구 불편감을 특징으로 하는 다인성 질환이다[1]. 또한 2023년 한국건성안학회에서는 건성안을 눈물막 이상과 안구 증상을 특징으로 하는 안구 표면의 질환으로 정의하기도 하였다[2]. 한편 아시아 건성안 학회(Asia Dry Eye Society, ADES)에서는 안구 증상과 눈물막 불안정성이 있을 때를 건성안으로 정의하였다. 마이봄샘 기능 이상(meibomian gland dysfunction, MGD)은 눈물막의 지질층 이상을 유발하여 눈물막 불안정성을 일으키는 주요 원인으로 알려져 있다[3].
백내장은 고령층에서 시력저하를 일으키는 가장 흔한 질환으로, 국내에서도 급격한 고령화로 인해 수술 건수가 더욱 증가할 것으로 예측된다. 2022년 국민건강보험공단 주요 수술 통계연보에 따르면 백내장 수술은 인구 10만 명당 1,390건으로 가장 많이 시행되었다. 또한 2030년까지의 유병인구 분포와 전체 인구 통계를 고려했을 때 수술이 필요한 백내장 유병인구는 2015년 346,056명에서 2030년 562,003명으로 약 38% 증가할 것으로 분석되었다[4]. 백내장 수술 후 환자들이 주로 호소하는 불편함은 크게 건성안과 인공수정체 도수 오차로 인한 굴절 이상으로 알려져 있다[5]. 한 연구에 따르면 백내장 수술 후 불만족 원인으로 잔여 굴절 오차가 57%로 1위, 건성안이 35%로 2위를 차지하였다[6]. 수술 전 건성안이 심할수록 수술 후 건성안이 심해서 수술 후 만족감 및 시력의 질을 떨어뜨리며, 수술 전 건성안은 인공수정체 도수 계산을 위한 계측의 오차를 유발하여 인공수정체 도수 계산 오류 가능성을 높일 수 있다[7]. 이로 인해 미국백내장굴절수술학회(American Society of Cataract and Refractive Surgery, ASCRS)에서는 안과 수술 전 안구 표면 질환을 면밀히 검사한 후 적절하게 치료하고 나서 수술을 진행하는 것을 임상적으로 추천하고 있다[8].
따라서 실제 백내장 수술을 받는 환자에서 건성안 및 안구 표면 질환 상태에 대한 파악은 중요한 부분이라 할 수 있다. 그러나 아직까지 국내에서 백내장 수술 전 안구 표면 상태에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았다. 본 연구에서는 국내 3차병원 단일기관에서 백내장 수술 예정인 환자들의 수술 전 안구 표면 상태를 분석하고자 하였고, 수술 전 건성안 환자의 비율을 분석하였다.
대상과 방법
본 연구는 고려대학교안암병원 생명윤리심의위원회(IRB 번호: 2023AN0495)의 승인을 받아 진행되었으며 헬싱키선언을 준수하였다. 후향적 의무기록 분석 연구로 사전 동의는 면제되었다. 2023년 3월부터 2023년 6월까지 3차병원 단일기관에서 백내장 수술을 받은 환자 중 건성안 증상 평가 설문지(symptom assessment in dry eye, SANDE) 설문 시행 및 눈물막 파괴시간(tear film breakup time, TBUT)이 측정된 96명의 환자들을 후향적으로 분석하였다. 전신 스테로이드 또는 면역억제제를 복용 또는 투여하는 경우, 콘택트렌즈 착용자, 6개월 이내 안과적 수술을 받은 기왕력이 있는 경우, 안검 이상이나 비정상적인 눈 깜빡임이 있는 경우, 활동성 안구 감염이나 포도막염이 있는 경우, 최근 1개월 이내 눈물점 폐쇄를 시행한 경우, 임신부 및 수유부의 경우 등은 연구 대상에서 제외하였다.
단안 백내장 수술 예정인 경우는 해당 눈을, 양안 수술 예정인 경우에는 오른눈을 분석하였다. 모든 환자는 숙련된 각막 전문의(D.H.K.)에게 임상적 검사를 받았다. 건성안 증상은 SANDE 점수를 사용하여 평가하였다[9]. 건성안 소견은 TBUT, 셔머 점수(Schirmer test), Oxford grading scale (0-5)을 이용해 평가한 각결막 염색 점수(ocular staining score, OSS), MGD 단계(stage 0-4)를 조사하였다[10,11]. 모든 셔머 검사는 점안 마취제를 넣지 않고 시행하였다. 눈물 띠 높이와 마이보그래피(meibography) 등급은 IDRA® (SBM Sistemi, Turin, Italy) 안구 표면 분석기를 이용하여 측정하였으며, 눈물 MMP-9 (matrix metalloproteinase-9) 검사를 위해 InflammaDry® (Quidel corp., San Diego, CA, USA) kit를 사용하였다. MMP-9 등급은 동일한 각막 전문의에 의해 판정되었다.
통계적 분석은 SPSS ver. 21.0 (IBM Corp., Armonk, MU, USA) 통계분석 프로그램을 사용하였다.
결 과
본 연구에서는 96명의 환자(남성 17명, 여성 79명)가 포함되었으며, 평균 연령은 65.9 ± 8.3세였다. 환자들의 백내장 수술 전 나안 시력은 0.2 ± 0.3 logMAR이었으며, 평균 SANDE 점수는 55.6 ± 30.5점이었다. TBUT, OSS, 셔머 점수의 평균은 각각 3.5 ± 1.2초, 1.3 ± 0.8, 7.0 ± 5.4 mm였다. 그 외 상세한 건성안 검사 소견 지표는 Table 1과 같다.
Baseline characteristics of the enrolled patients
Fig. 1은 건성안의 주요 지표인 SANDE 점수, TBUT, OSS, 셔머 점수의 분포를 나타내었다. 중증도 구분을 위해 SANDE 점수는 20점 미만, 20점 이상 40점 미만, 40점 이상 60점 미만, 60점 이상으로, TBUT는 5초 미만, 5초 이상 7초 미만, 7초 이상 10초 미만, 10초 이상으로, OSS는 Oxford grading을 통해 0부터 5까지, 셔머 점수는 5 mm 미만, 5 mm 이상 10 mm 미만, 10 mm 이상 15 mm 미만, 15 mm 이상으로 각각 구분하였다. 경도 이상의 건성안 증상이 있다고 간주되는 SANDE 20점 이상의 환자는 전체의 85.4%였으며, 중증 이상의 건성안 증상이 있다고 간주되는 60점 이상도 49.0%에 달했다. 개정된 한국형 건성안 가이드라인 필수 진단 요소로서 TBUT는 7초 미만으로 제시되는데, 이에 해당하는 환자는 95명(99.0%)에 달했다. OSS는 각결막에 상처가 없는 0인 환자들은 전체의 11.6%, OSS 1점 이상의 환자는 전체의 88.4%였으며, 중증 이상의 안구 표면 염색이 있다고 간주되는 OSS 3점 이상의 환자도 9.5%나 되었다. 셔머 점수는 92.2%가 10 mm 이하였고, 셔머 점수가 심하게 감소했다고 간주되는 5 mm 이하의 환자들도 48.0%에 달했다.
Distribution of essential dry eye metrics in patients prior to cataract surgery. (A) SANDE score. (B) TBUT. (C) OSS. (D) Schirmer's test. SANDE = symptom assessment in dry eye; TBUT = tear film breakup time; OSS = ocular staining score.
Fig. 2는 건성안의 보조 지표 또는 참고 소견으로 임상에서 자주 사용되는 MGD stage, 눈물 MMP-9 등급, 마이보그래피 등급, 눈물띠 높이의 분포를 나타냈다. 중증도 구분을 위해 MGD stage, 눈물 MMP-9 등급은 0부터 4까지로 구분하였고, 마이보그래피 등급은 환자의 눈꺼풀에서 마이봄샘이 손실된 영역의 비율이 0%, 0% 초과 25% 미만, 25% 이상 50% 이하, 50% 초과 75% 이하, 75% 초과일 때 각각 0부터 4까지로 정하였으며, 눈물띠 높이는 0.2 mm 미만, 0.2 mm 이상으로 나누었다. MGD stage 2단계 이상의 환자들은 89.4%였고, 눈물 MMP-9 2등급 이상에 해당하는 환자는 76.9%에 달했다. MMP-9 4등급 이상의 환자도 19.8%였다. 마이보그래피 2등급 이상의 환자는 23.9%였고, 0.2 mm 미만의 눈물띠 높이를 보였던 환자는 25.0%였다.
Distribution of auxiliary dry eye metrics in patients before cataract surgery. (A) MGD stage. (B) Tear MMP-9 grade. (C) Meibography grade. (D) TMH. MGD = meibomian gland dysfunction; MMP-9 = matrix metalloproteinase-9; TMH = tear meniscus heigh.
KDES에서 2023년 개정된 한국형 건성안 가이드라인에서 건성안 진단 기준은 안구불편감 증상이 있으면서, TBUT가 7초 미만이다[2]. 이 기준에 따르면 환자 96명 중 건성안 환자는 83명으로 전체 백내장 수술 예정 환자의 86.5%에 해당하였다. 한편 아시아 건성안 학회에서 2015년 제시했던 건성안의 진단 기준은 안구불편감 증상이 있으면서, TBUT가 5초 이하이다[3]. 이 기준에 따른 건성안 환자는 76명으로 전체 환자의 79.2%에 해당하였다(Table 2). 증상과 관계없이 96명의 환자 모두에서(100%) 1가지 이상의 비정상적인 건성안 소견(1: TBUT 7초 미만, 2: OSS 1점 이상, 3: 셔머 점수 10 mm 미만 중 1가지)이 관찰되었다.
Percentage of patients with DED prior to cataract surgery according to ADES and KDES dry eye guidelines
고 찰
본 연구를 통해 국내 3차병원 단일기관에서 백내장 수술이 예정된 환자들에서 건성안 증상과 소견에 이상을 보이는 환자들이 상당함을 알 수 있었고, 건성안 가이드라인을 통한 진단 기준 적용 시 이 환자들 중 약 80% 이상이 건성안을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 환자의 건성안 증상이 없다고 하더라도, 100% 환자에서 1가지 이상의 비정상적인 건성안 소견을 관찰할 수 있었다.
건성안 유병률은 연령이 증가할수록 증가한다고 알려져 있으며, 전 세계적으로 12.3%에서 73.5%까지 보고되고 있다[12,13]. 백내장 수술 후 건성안 및 안구 표면 소견의 악화가 유발된다는 것은 잘 알려져 있다[14]. 이는 수술 중 각막 절개에 의한 각막 신경, 수술 관련한 많은 약제 투여, 수술 중 강한 빛 노출, 수술 후 위생 관리의 어려움 등이 관련되어 있다[14]. 백내장 수술은 인구 고령화에 의해 그 수가 지속적으로 증가할 것으로 예상된다[4]. 따라서 백내장 수술 후 유발되는 건성안 역시 환자의 불편감 및 삶의 질 저하를 야기할 것으로 예상되므로 이를 적절하게 처치하는 것 또한 중요하다고 할 수 있겠다. Gupta et al [15]은 미국의 백내장 수술 전 환자 120명의 안구 표면 조사 결과 약 80%가 적어도 1개 이상의 안구 표면 또는 눈물 검사의 이상을 보고한 바 있다. 본 연구는 기존 미국 보고보다 국내에서 훨씬 많은 비율의 백내장 수술 예정 환자들이 수술 전 이미 건성안의 증상 및 소견의 이상을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 백내장 수술 전 건성안에 대한 면밀한 검사를 통해 환자를 선별하여 적절하게 치료하는 것이 백내장 수술의 결과와 환자 만족도를 높이기 위해 필요하다 할 수 있겠다. 백내장 수술 전 건성안 치료에 대한 방법에 대해서는 아직 정립된 방법은 없다. 그러나 수술 전 레바미피드나 싸이클로스포린 저농도 스테로이드 점안제 모두 수술 후 인공수정체 계산의 정확도를 향상시켰고, 환자의 건성안을 줄일 수 있었다고 보고된 바 있다[16-18]. 향후 추가적인 연구를 통해 백내장 수술 전 건성안 환자들의 최적의 처치에 대해 규명할 필요가 있겠다.
본 연구는 다음과 같은 한계점을 가지고 있다. 첫째, 후향적 연구로서 환자들의 백내장 수술 전 안구 표면 상태는 분석하였으나 수술 후 안구 표면 상태에 대한 정보가 없다는 점이다. 둘째, 건성안에 영향을 줄 수 있는 여러 사회경제적, 임상적 요인들이 분석에 함께 고려되지 못했다. 셋째, 건성안 치료제나 인공눈물 사용 여부에 대해 추가적인 분석이 이루어지지 못했다. 넷째, 분석 대상 환자에서 남성보다 여성이 많아서 수술 전 건성안의 비율이 평균보다 높게 산출되었을 가능성이 있었다. 그러나 국내 3차병원에서 백내장 수술 전 환자들의 증상 및 소견의 분포를 파악할 수 있고, 예상보다 많은 비율의 환자들이 수술 전 건성안이 있다는 것을 확인한 점에서 큰 의의가 있다고 할 수 있겠다.
결론적으로, 국내 3차병원 단일기관에서 백내장 수술 예정인 환자들에서 건성안의 비율은 80% 이상이었으며, 모든 환자에서 1가지 이상의 안구 표면 이상 소견이 있었다. 백내장 수술 전 환자의 건성안 상태를 면밀하게 파악하고 치료할 필요가 있으며, 증상이 없더라도 건성안 소견이 있을 가능성이 높으므로 이에 대한 적극적인 치료를 하는 것이 백내장 수술 후 환자의 불편감 해소 및 삶의 질 향상에 기여할 것으로 생각한다.
Notes
The authors have no conflicts to disclose.