유리체절제술 후 발생한 눈물막 및 안구표면장애에 대한 0.15% 히알루론산나트륨 점안액의 효과

Effects of 0.15% Sodium Hyaluronate on Tear Film and Ocular Surface Disorders after Vitrectomy Surgery

Article information

Ann Optom Contact Lens. 2021;20(1):22-31
Publication date (electronic) : 2021 March 25
1Department of Ophthalmology, Jeonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
2Research Institute of Clinical Medicine, Jeonbuk National University, Jeonju, Korea
3Biomedical Research Institute, Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
최지호1, 박영명1, 정진구1,2,3, 조남천1,2,3, 유인천,1,2,3
1전북대학교 의과대학 안과학교실
2전북대학교 임상의학연구소
3전북대학교병원 의생명연구원
Address reprint requests to In-Cheon You, MD, PhD Department of Ophthalmology, Jeonbuk National University Hospital, #20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea Tel: 82-63-250-2581, Fax: 82-63-250-1959 E-mail: you2ic@jbnu.ac.kr
*

This work was supported by a research grant of Taejoon Pharmaceutical. Co., LTD (Grant No. CHU 2018-10-019-001).

Received 2021 January 7; Revised 2021 February 5; Accepted 2021 March 8.

Trans Abstract

Purpose

To confirm the effect of 0.15% sodium hyaluronate on tear film and ocular surface disorders after vitrectomy surgery.

Methods

The control group 19 patients and the test group 20 patients who underwent vitrectomy were enrolled. The control group took only antibiotics and steroids eye drops after surgery for 1 month, and the test group used 0.15% sodium hyaluronate eye drops for 2 months additionally. Ocular surface disease index (OSDI), tear film break-up time, Schirmer test, corneoconjunctival staining and meibomian gland seretion test were evaluated before surgery (baseline), 1 day, 1 week, 1 month, and 2 months after surgery.

Results

There was significant difference between the control and trial group at 1 week in Schirmer test (p = 0.038). In OSDI, the score significantly increased until 2 months after vitrectomy in the control group (p = 0.021). However, the test group recovered at 2 month after surgery. In control group, TBUT showed significant decrease at 1 month (p = 0.022) and Schirmer test showed significant decrease at 2 months (p = 0.048) compared to the baseline, but there was no difference in the test group. Corneoconjunctival staining showed early increase and then progressive decreasing tendency at postoperative period in both groups, but there was a significant decrease of corneal staining at 2 months (p = 0.007) compared to the baseline only in the test group.

Conclusions

Tear film and ocular surface disorders that occurred after vitrectomy worsen after surgery and then mostly recover. Postoperative 0.15% sodium hyaluronate instillation can alleviate the dry eye symptoms and is thought to contribute to early improvement of clinical findings.

안구건조증은 눈물막의 항상성 소실로 인한 안구불편감, 시력장애를 동반하는 안구표면의 다인성 질환으로, 눈물막의 불균형과 고삼투압, 안구표면의 염증과 손상, 신경감각계의 이상으로 발생할 수 있다[1]. 안구건조증의 빈도는 모니터를 많이 보는 사무직이나 약물, 담배연기 등에 노출되는 경우에 증가한다. 통상적으로 많이 시행되고 있는 여러 안과 수술도 안구표면 및 눈물막에 해로운 영향을 미치고 안구건조증을 유발시킬 수 있다[2]. 백내장과 각막수술 후에 발생하는 안구불편감은 수술 결과에 나쁜 영향을 주게 된다[2]. 유리체절제술을 받은 환자들에서도 종종 안구자극감, 이물감, 시력저하 등이 발생하는데, 수술 시 절개가 클수록, 수술 시간이 길수록, 수술 시 봉합을 시행한 경우에 환자들이 수술 후 더 많은 불편감과 염증 반응을 일으킨다고 보고되었다[3-5]. 수술 후 발생한 안구표면장애 환자에서 인공눈물, 연고, 겔 등의 눈물 대체재는 윤활작용, 눈물 구성 성분의 대체, 염증 물질의 희석, 눈물 오스몰 농도의 감소 등의 효과가 있어 단독으로 또는 다른 치료와의 병용으로 사용될 수 있다[6,7].

백내장수술 후 안구건조증의 발생은 9.8%로 보고되었고 대개는 술 후 일주일 이내의 초기에 발생한다고 하였다[8]. 백내장수술 전후 안구건조증에 대한 검사로 술 전 검사와 술 후 한 달째 검사가 지속적인 안구건조 증상을 예측하는데 중요하다고 알려져 있다[9]. 백내장수술 후 안구건조 증상에 대한 인공눈물 등 안약 점안의 효과에 대한 연구는 많이 이루어져 왔으나[10], 유리체절제술 후 발생한 눈물막 및 안구표면장애에 대한 인공눈물 점안의 효과에 대한 연구는 많지 않다. 따라서 본 연구에서는 유리체절제술을 시행 받은 환자에서 보존제가 첨가되지 않은 1회용 0.15% 히알루론산나트륨(sodium hyaluronate) 점안액의 추가 사용 유무에 따른 눈물막 및 안구표면 검사의 객관적, 주관적 지표들을 비교하여 그 효과를 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2019년 2월부터 2020년 4월까지 본원에서 유리체절제술 후 안구건조 증상 및 소견이 있는 18세 이상의 성인 환자로서, 안구건조증이 있으며 쉬르머검사에서 10 mm 이하 또는 눈물막파괴시간이 10초 이하인 자를 대상으로 본 임상 시험에 대한 설명을 듣고 자발적으로 동의한 경우에 시행하였다. 만 18세 미만의 환자, 안구건조증에 기인하지 않는 임상적으로 유의한 각막표면질환, 비정상적인 각막 민감성, 비정상적인 눈물과다가 있는 경우, 스크리닝 시점에 활동성 안감염이 있는 환자, 6개월 이내에 안과 수술력 또는 안외상의 과거력이 있는 경우, 1개월 이내에 안구건조증에 영향을 줄 수 있는 전신 스테로이드나 면역억제약물의 투여력이 있는 경우, 1개월 이내에 눈물막 및 안구표면에 영향을 줄 수 있는 점안제를 사용한 경우, 3개월 이내에 영구적 눈물점폐쇄술을 시행 받은 경우, 1개월 이내에 다른 임상시험에 참여한 경우, 1개월 이내에 콘택트렌즈 착용한 적이 있었던 경우 또는 시험 기간 중 콘택트렌즈 착용이 필요한 경우, 임상시험용의약품의 성분에 과민성을 가지거나 과민성이 의심되는 환자, 현재 수유 및 임신 중이거나 임상시험 중 임신을 계획하고 있는 여성, 기타 임상시험 참여가 부적합하다고 연구자가 판단한 경우는 제외하였다. 연구 참여 전에 대상 환자들로부터 연구 내용에 대한 충분한 설명을한 뒤 동의서를 받았다. 본 연구는 연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며(승인 번호: 2018-10-019-003), 헬싱키선언을 준수하여 실시되었다.

총 43명의 환자를 무작위 배정을 통하여 대조군 21명, 시험군 23명으로 분류하였다. 선정된 환자에 대하여서는 환자의 나이, 성별, 수술안의 방향, 유리체절제술 전 진단명, 이전 수술 유무 등을 조사하였다.

유리체절제술은 유리체절제기(The CONSTELLATION® Vision System; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)를 이용하였으며, 23게이지, 25게이지 유리체절제술은 한 명의 술자(J.G.J)가 시행하였다. 유리체절제술은 23게이지 혹은 25게이지 캐뉼라를 각막윤부에서 3-3.5 mm 떨어진 곳에 비스듬하게 각막윤부와 평행하게 2시, 8시 그리고 10시 방향에 삽입하였다. 수술 후 캐뉼라는 조심히 제거한 뒤 쇠공막누르개를 사용하여 공막절개 부위를 마사지한 뒤 누출이 없는 것을 확인하며 무봉합으로 수술을 종료하였다.

대조군은 수술 후 0.5% moxifloxacin (Vigamox®; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)와 0.1% fluorometholone (Flumetholon® 0.1; Santen Pharmaceutical Co., Osaka, Japan)을 수술한 눈에 하루 4회씩 술 후 1개월 동안만 점안하였다. 시험군은 moxifloxacin, fluorometholone을 수술한 눈에 하루 4회씩 1개월 동안 점안하고 추가로 0.15% sodium hyaluronate (New Hyaluni 0.15%; Taejoon, Seoul, Korea)을 하루 6회씩으로 술 후 첫 1개월은 기존 약제와 동시에 점안하고 그 다음 1개월은 단독으로 점안하였다.

수술 전후 발생한 눈물막 및 안구표면장애에 대하여서는 안구건조증 설문지인 안구표면질환지수(Ocular surface disease index, OSDI)와 눈물막파괴시간, 눈물분비량으로 쉬르머검사, 각결막 염색 및 마이봄샘 배출검사 등을 수술 전(baseline), 수술 후 1일, 수술 후 1주일, 수술 후 1개월, 수술 후 2개월에 평가하였다. OSDI 설문지는 안구건조증에 관련된 질문으로 이루어져 있고 안구증상(5문항), 시력에 관한 기능(4문항), 증상 유발 환경인자(3문항) 총 3항목, 12가지 문항으로 이루어져 있고 증상에 따라 항상 그렇다(4점), 대부분(3점), 절반 정도(2점), 가끔(1점), 전혀(0점)으로 점수를 평가하여 총점은 0-100점 범위이다[11]. OSDI 설문 점수 0-12점까지는 정상, 13-22점은 경도(mild) 안구건조증, 23-32점은 중등도(moderate) 안구건조증, 33-100점은 중증(severe) 안구건조증으로 분류하였고 13점 이상을 안구건조증으로 진단하였다. 눈물막파괴시간 측정은 1% 플루오레신 용액을 결막낭에 점안한 후 환자에게 눈을 몇 번 깜박이게 한 후 마지막 깜박인 시점부터 염색된 눈물층에 점 또는 줄 형태의 결손이 관찰될 때까지의 시간을 세극등현미경의 코발트블루 광원을 이용하여 초단위로 측정하였고 총 3회 측정 후 평균값을 사용하였다. 쉬르머검사는 점안마취 없이 쉬르머검사용지를 아래 눈꺼풀 바깥 1/3 지점에 삽입한 뒤 5분 후 검사용지의 젖은 길이를 밀리미터 단위로 측정하였다. 각결막염색은 1% 플루오레신용액 점안 후 각결막 염색 정도를 National Eye Institute scale에 따라 측정하였다[12]. 각막은 5구획, 결막은 6구획으로 구분하고 각 구획의 염색되는 정도에 따라 각각 Grade 0 (염색 안 됨)에서 Grade 3 (전체적인 염색 관찰됨)으로 등급을 나누었으며 각 구획의 점수를 더하여 측정하였다. 마이봄샘배출검사는 기존의 보고대로 위눈꺼풀 또는 아래눈꺼풀 중앙부 8개의 마이봄샘을 평가 대상으로 하였으며, 중앙부 마이봄샘의 위아래에서 압력을 주어 배출된 기름의 상태 및 배출된 샘의 수에 대하여 평가하였다[13]. 마이봄샘 질 지수(Meibum quality score)는 평가한 마이봄샘의 절반 이상에서 0에서 3의 4단계(0=맑은 액체, 1=흐린 액체, 2=탁한 입자를 포함한 액체, 3=치약같은 불투명체)로 배출된 기름의 상태를 구분하여 평가한 후 총점 0-24점으로 하였다. 마이봄샘 배출 지수(Meibum expressibility score) 또한 0에서 3의 4단계(0=모든 샘에서 배출, 1=3-4개의 샘에서 배출, 2=1-2개의 샘에서 배출, 3=모든 샘 배출 안 됨)로 구분하여 배출된 샘의 수에 대하여 총점 0-3점으로 평가하였다.

통계분석은 SPSS 20.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였고, 대조군과 시험군의 범주형 변수는 Fisher’s exact test로 분석하였다. 두 군의 연속형 변수에 대하여서는 Kolmogorov-Smirnov test로 정규성 여부를 확인하고 결과에 따라 independent t-test 또는 Mann-Whitney U test를 적용하여 분석하였다. 수술 전 검사 항목별 측정값과 경과 관찰을 통하여 반복 측정한 결과의 동일 군 내에서의 비교는 Wilcoxon signed-rank test를 사용하였다. 분석한 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 수준으로 정의하였다.

결 과

대조군 19명 및 시험군 20명이 최종적으로 참여하였다. 시험에 참여한 전체 환자는 42명으로 대조군은 20명 중에서 1명은 수술 후 경과 관찰 중 재수술을 사유로 시험에서 이탈하였으며, 시험군 22명 중 1명은 자의로 시험을 중단하였고, 1명은 사고로 타 병원에 입원하여 시험에 참여하지 못하였다. 성별은 대조군이 남자 11명, 여자 8명이었으며, 시험군이 남자 11명, 여자 9명이었다(p=1.000). 평균 연령은 대조군은 60.89 ± 9.03세(범위, 43-84; 중앙값, 62세), 시험군은 65.00 ± 6.57세(범위, 54-75; 중간값, 65세)였다(p=0.116). 수술을 시행 받은 눈은 대조군은 우안이 5안, 좌안이 14안이었고, 시험군은 우안이 9안, 좌안이 11안이었다(p=0.320). 수술 전 진단명은 대조군에서 증식당뇨망막병증 6안, 망막 앞막 6안, 열공망막박리 5안, 황반원공 2안이었으며, 시험군은 증식당뇨망막병증 4안, 망막앞막 11안, 열공망막박리 2안, 황반원공이 3안이었다(p=0.377). 시험군과 대조군 모두에서 결막절개가 필요한 공막돌륭술을 받은 경우는 없었다. 수술에 소요된 평균시간은 대조군이 47.68 ± 18.01분, 시험군이 45.15 ± 21.01분이었다(p=0.688). 23게이지/25게이지 유리체절제술을 시행 받은 비율은 대조군이 12/7, 시험군이 13/7로 두 그룹이 거의 동일하였다(p=1.000). 위 항목들에서 시험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 기저치로 수술 전 시행한 눈물막파괴시간, 쉬르머검사, 각결막염색, 마이봄샘배출검사, 안구표면질환 지수와 같은 안구건조증 지표들은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).

Baseline characteristics of between control and trial group in patients performed vitrectomy surgery

수술 후 경과에 따른 양상을 비교하여 봤을 때, 눈물막파괴시간은 두 군 모두에서 유리체절제술 후 감소되었다가 시간이 지나면서 호전되는 양상이었다. 대조군은 수술 전과 비교하여 수술 후 1개월(p=0.022)에서 유의미한 감소가 있었다. 시험군은 수술 전과 비교하였을 때 유의미한 차이는 없었으나, 수술 후 1일과 비교하여 수술 후 2개월에 눈물막파괴시간이 증가하였다(p=0.048) (Fig. 1). 반면 수술 후 각각의 시간에서 눈물막파괴시간은 시험군과 대조군 두 군 사이에 유의미한 차이는 없었다(Table 2).

Figure 1.

Intragroup comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery. The Wilcoxon signed-rank test was used to determine the differences of each group, and p < 0.05 was considered significant. Dashed line and solid line display of comparison between baseline and each postoperative measurement (1 day, 1 week, 1 month, and 2 months) of the control and trial group, respectively. (A) Tear film break-up time (TBUT) (seconds), (B) Schirmer I test (mm), (C) corneal staining score, (D) conjunctival staining score, (E) meibomian gland (MG) quality, (F) MG expressibility, and (G) Ocular Surface Disease Index (OSDI) score. D, Postoperative day; W, Postoperative week; M, postoperative month. *p < 0.05, p < 0.01, p < 0.001.

Intergroup comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery

쉬르머검사는 대조군에서 수술 후 2개월에 수술 전(p=0.048), 수술 후 1일(p=0.014)과 비교하여 유의미한 감소가 있었으나, 시험군은 수술 전과 수술 후 비교에서 유의미한 차이가 없었다(Fig. 1). 반면 쉬르머검사는 술 후 1주에 시험군과 대조군 사이에 유의미한 차이가 있었다(p=0.038) (Table 2).

각결막염색은 두 군 모두에서 유리체절제술 후 증가되었다가 시간이 지나면서 호전되었다. 각막염색은 대조군에서 수술 전과 비교하여 수술 후 1일(p=0.001), 1개월(p=0.042)에 유의미한 증가가 있었고, 수술 후 1일과 비교하여 수술 후에도 지속적으로 유의미한 감소를 보였다(vs 1주, p=0.042; 1개월, p=0.020; 2개월, p=0.003). 시험군에서도 수술 전과 비교하여 수술 후 1일(p<0.001)에 유의미한 증가가 있는 반면 수술 후 2개월(p=0.007)에는 유의미한 감소가 있었다. 시험군에서 수술 후 1일과 비교하여 수술 후 각 시기에 의미 있는 각막염색의 감소를 보였다(vs 1주, p=0.003; 1개월, p=0.002; 2개월, p<0.001). 또한 시험군은 수술 후 1개월과 비교하여서도 2개월에 유의미한 각막염색의 감소가 있었다(p=0.007) (Fig. 1). 결막염색은 대조군에서 수술 전과 비교하여 수술 후 1일(p=0.016), 1주(p=0.035)에서 유의미한 증가가 있었고, 수술 후 1일과 비교하여 2개월(p=0.026)에 유의미한 감소를 보였다. 또한 수술 후 1주와 비교하여 2개월에도 유의미한 결막염색의 감소가 있었다(p=0.040). 시험군에서는 수술 전과 비교하여 수술 후 1일(p=0.005)에 유의미한 결막염색의 증가가 있는 반면, 수술 후 1일과 비교하여 수술 각 시기에도 지속적인 유의미한 감소를 보였다(vs 1주, p=0.013; 1개월, p=0.012; 2개월, p=0.001) (Fig. 1). 각결막 염색도 각 시기에서 시험군과 대조군 사이에 유의미한 차이는 없었다(Table 2).

마이봄샘배출검사 중 질 지수에서는 두 군 간과 시기별로 의미 있는 차이가 없었다. 마이봄샘배출검사 중 배출 지수에서 대조군은 수술 후 1개월(p=0.025) 및 2개월(p=0.020)에서 수술 전에 비하여 유의미한 증가를 보였다. 시험군은 수술 전과 수술 후 차이가 없었다(Fig. 1). 마이봄샘배출검사 또한 각 시기에서 시험군과 대조군 사이에 유의미한 차이는 없었다(Table 2).

안구표면질환지수 설문에서는 대조군과 시험군 모두 수술 후 점수가 증가하였다가 점차 감소하는 경향을 보였다. 대조군은 수술 전과 비교하여 수술 후 1개월까지 지속적인 유의미한 증가가 있었으나(vs 1일, p=0.001; 1주, p=0.015; 1개월, p=0.005), 수술 후 2개월에는 1개월과 비교하여 의미 있는 감소가 있었고(p=0.021) 수술 전보다 높았다. 시험군은 수술 전과 비교하여 수술 후 1개월까지 유의미한 안구표면질환지수의 증가가 있었고(vs 1일, p=0.001; 1주, p=0.013; 1개월, p=0.027), 수술 후 2개월에는 수술 후 초기와 비교하여 유의미한 감소를 보였으며 수술 전과 비슷하였다(vs 1일, p=0.017; 1주, p=0.024; 1개월, p=0.028) (Fig. 1). 안구표면질환지수 또한 각 시기에서 시험군과 대조군 사이에 유의미한 차이는 없었다(Table 2).

유리체절제술 종류에 따른 차이를 보기 위하여 23게이지와 25게이지 수술 그룹으로 나누어 비교해보았을 때, 각막 염색에서 수술 후 1개월에 대조군에서만 23게이지와 25게이지 그룹 간 차이가 있었다. 반면 모든 안구건조 항목에서 23게이지와 25게이지 수술 그룹을 각각 대조군과 시험군으로 비교하였을 때는 의미 있는 차이가 없었다(Table 3).

Two (23- and 25-gauge) vitrectomy group comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery

고 찰

평면부유리체절제술(pars plana vitrectomy)은 망막박리, 망막출혈, 증식유리체망막병증, 황반원공과 같은 여러 유리체-망막질환을 치료하는 수술적 방법이다. 과거에는 유리체절제술 과정 중에 윤부결막절개(peritomy)나 공막누르기에 의하여 결막이 손상되는 것으로 생각하였는데, 여러 연구에서 유리체절제술 후 안구표면 결막의 형태학적 변화와 뮤신의 변화가 관찰되었다[14-16]. 최근 유리체절제술은 기기의 발달과 함께 술기가 발전되어 윤부결막절개 없이 결막 경유 무봉합 유리체절제술이 흔히 시행되고 있다. 이는 수술로 인한 결막손상이 적어 안구건조증이 적게 생길 것으로 기대되고 있다. 본 연구에서도 23게이지 또는 25게이지 결막경유 무봉합 유리체절제술을 시행하였다. 그럼에도 불구하고 안구표면질환지수를 통한 증상 점수의 악화는 술 후 1개월, 2개월까지도 있었고 눈물막파괴시간, 각결막염색 등도 술 후 일시적으로 악화됨이 확인되었다. 안구표면 질환지수 설문지를 통하여 증상을 평가하였을 때 대조군과 시험군 모두 1개월까지 지속적인 증가 소견을 보였으나 시험군은 2개월에 수술 후 각 시기보다 의미 있는 지속적인 감소 소견을 보였다. 눈물막파괴시간은 대조군에서 수술 후 1개월에 수술 전보다 유의미한 감소 소견을 보였으나, 시험군에서는 수술 후 감소하였다가 점차 증가하였고 수술 후 2개월에 1일과 비교하여 의미 있게 증가하였다. 이는 인공누액을 점안하는 것이 수술 후 발생한 안구표면장애로 인한 환자의 불편감을 호전시키는 효과가 있을 것으로 생각된다. 또한 각막염색은 수술 후 1일에 시험군과 대조군 모두에서 의미 있는 증가 소견을 보였으며 이후 점차 감소하였다. 특히 시험군에서 2개월에 측정된 각막염색이 수술 전이나 수술 후보다 유의하게 감소되어 수술 후 0.15% 히알루론산나트륨 점안이 환자의 안구표면 상태를 개선할 수 있는 효과가 있을 것으로 생각할 수 있다. 결막염색에서도 대조군은 수술 후 일주일까지 염색 증가를 보였으나 시험군의 경우 1일까지만 유의미한 증가를 보였고, 지속적으로 감소하는 것으로 보아 인공누액 점안은 수술 후 급성기에도 효과적일 수 있겠다.

안구불편감, 시력장애, 안구표면의 손상을 유발하는 안구건조증은 매우 흔한 안과적 질환으로 망막수술, 안종양 근접치료 및 방사선치료를 받은 환자의 63%에서, 유리체절제술을 시행 받은 환자의 17.3%에서 안구건조증 및 눈물막, 안구표면장애가 유발된다고 보고된 바 있다[15,16]. 유리체절제술 후 발생하는 안구건조증의 원인으로는 결막기질의 섬유화와 수술 후 발생하는 술잔세포의 감소가 제시되었다[17]. 또한 수술 시 결막절개의 크기, 수술 시간, 수술 후 봉합, 공막누르기 여부에 따라 증상 및 염증 정도에 차이가 있다고 알려졌다[3-5,15,18]. 본 연구에서는 결막절개의 크기나 수술 시간, 공막누르기 등에 차이는 없었으며 모두 무봉합으로 시행되어 기존의 알려진 안구건조증의 원인이 많이 배제된 상태에서 시험이 시작되었다. 최근 Mani et al [14]은 유리체절제술 후 8주에 증상이나 쉬르머검사, 눈물막파괴시간, 결막염색, 눈물오스몰농도검사와 같은 임상검사에서 변화는 없었으나 결막술잔세포의 감소와 염증성 사이토카인의 분비가 증가하였다고 하였다. 본 연구에서는 증상의 악화와 일부 임상검사 소견의 악화가 수술 후 초기에 더 심하였고, 2개월째에는 수술 전과 비슷하게 회복되었다. 쉬르머검사, 각결막염색, 안구표면질환지수 증상 점수의 악화는 대조군에서 지속되었지만 히알루론산나트륨을 점안한 시험군은 2개월째에 수술 전보다 회복되는 경향을 보였다.

안과수술 후 발생한 안구건조증에 대한 연구로는 가장 많이 시행되는 백내장수술이다. 수술 후 안구건조증 증상의 발생, 증상의 정도, 인공눈물 등의 효과에 대하여서 다양한 연구들이 이루어져 왔는데 인공눈물과 같은 안약 점안이 술 후 안구건조증 증상 완화에 도움이 된다고 알려졌다[9,10]. 백내장수술 후 안구건조증의 원인으로는 각막절개, 각막봉합, 수술현미경에 의한 광독성, 안약의 보존제, 마이봄샘 기능 이상 등이 알려져 있다. 한편, 망막수술 후 눈물 분비량의 감소도 보고되었는데 Ghasemi et al [19]은 결막절개를 하는 20게이지와 결막절개를 하지 않은 23게이지 유리체절제술 후 쉬르머검사 수치의 감소를 보였고 이는 23게이지 수술에서 더 적게 발생하였다고 하였다. 본 연구에서 23게이지와 25게이지 수술 그룹을 비교해보았을 때 대조군과 시험군 간에 의미 있는 차이는 없었다. 반면 쉬르머검사의 경우 수술 후 1주에 대조군과 시험군 간에 의미 있는 차이를 보였다. 또한 대조군은 수술 후 2개월에 수술 전과 1일과 비교하여 유의미한 감소를 보였으나 히알루론산나트륨을 점안한 시험군은 차이가 없었다. 이는 유리체절제술과 같은 안구수술이 장기적으로 눈물분비량을 저하시킬 수 있으며, 이러한 환자에서 인공누액의 점안은 효과적일 수 있음을 암시한다.

히알루론산나트륨은 건성안 환자에서 많이 사용되는 glycosaminoglycan으로, 각막상피세포에 대한 보호 효과가 있다[20]. 국내 다병원연구에서 히알루론산 0.1%, 0.15%, 0.3% 점안 모두 건성안 환자의 주관적인 증상과 객관적인 안구 손상을 줄여주는 효과가 있으며, 점안 사용에 잘 적응하는 효과적인 제제라고 하였다[21]. 본 연구에서 사용된 0.15% 히알루론산 인공누액 점안은 건성안 환자에서 polyvinyl alcohol제재보다 효과적이며, carmellose 제제와 비슷한 증상 호전 및 염증 수치의 감소를 보인다고 알려져 있다[22,23].

모든 건성안 단계에서 사용이 권장되는 히알루론산나트륨 제제는 일반적으로 약제의 보존 기간 향상, 오염 방지를 위하여 염화벤잘코늄, 파라벤(parahydroxybenzoate), 클로로부탄올 등의 보존제가 첨가되어 사용되었다[24]. 하지만 이러한 보존제가 각막상피세포에 독성을 보이거나 각막상피세포의 재생을 지연시킬 수 있기 때문에 현재 임상에서는 무보존제 일회용 히알루론산나트륨 제제가 널리 사용되고 있다[6]. 본 연구에서도 모두 무보존제 일회용 제제를 사용하였다. 아직 임상적으로 보고되지는 않았지만 무보존제 히알루론산나트륨 점안에 장기간 노출되었을 경우, 각막상피세포의 대사력이 저하되면서 세포독성이 관찰되어 주의 깊게 사용함이 필요하다는 연구 보고가 있어 장기간의 사용에는 주의가 요구된다[25].

본 연구의 제한점은 두 군의 샘플이 작고 2개월이라는 비교적 짧은 기간의 변화만을 추적 관찰하였다는 점이다. 또한 술잔세포나 사이토카인 분석과 같은 실험적인 분석은 하지 않았다는 한계점도 있다. 그러나 백내장수술처럼 유리체절제술도 수술 후 안구건조증과 일부 임상검사의 악화가 수술 후 초기에 심하고 2개월까지도 지속될 수 있다는 것을 확인할 수 있었다.

결론적으로 유리체절제술 후 눈물막 및 안구표면장애가 발생할 수 있으며, 수술 직후 환자는 심한 불편감을 호소할 수 있다. 수술 후 발생한 안구건조증은 수술에 대한 만족도를 떨어뜨리는 요인이 될 수 있다. 본 연구를 통하여 보았을 때 수술 후 동반된 안구표면장애 환자에서 0.15% 히알루론산나트륨을 점안하는 것은 환자의 주관적인 안구건조증을 효과적으로 완화시킬 수 있으며, 급성기 혹은 급만성기 임상 소견을 조기에 개선하여 수술 후 환자의 만족도를 증가시킬 수 있을 것으로 생각된다.

References

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf 2017;15:276–83.
2. Akpek EK, Amescua G, Farid M, et al. Dry eye syndrome preferred practice pattern®. Ophthalmology 2019;126:P286–334.
3. Wimpissinger B, Kellner L, Brannath W, et al. 23-Gauge versus 20-gauge system for pars plana vitrectomy: a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2008;92:1483–7.
4. Kellner L, Wimpissinger B, Stolba U, et al. 25-Gauge vs 20-gauge system for pars plana vitrectomy: a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2007;91:945–8.
5. Shibata T, Watanabe A, Takashina H, Tsuneoka H. Effect on corneal shape of suturing the scleral wound during 23-gauge vitreous surgery. Jpn J Ophthalmol 2012;56:441–4.
6. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. Ocul Surf 2017;15:575–628.
7. Asbell PA. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin 2006;22:2149–57.
8. Kasetsuwan N, Satitpitakul V, Changul T, Jariyakosol S. Incidence and pattern of dry eye after cataract surgery. PLoS One 2013;8e78657.
9. Choi YJ, Park SY, Jun IH, et al. Perioperative ocular parameters associated with persistent dry eye symptoms after cataract surgery. Cornea 2018;37:734–9.
10. Kato K, Miyake K, Hirano K, Kondo M. Management of postoperative inflammation and dry eye after cataract surgery. Cornea 2019;38 Suppl 1:S25–33.
11. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000;118:615–21.
12. Lemp AA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on clinical trials in dry eyes. CLAO J 1995;21:221–32.
13. Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2006–49.
14. Mani R, Shobha PS, Thilagavathi S, et al. Altered mucins and aquaporins indicate dry eye outcome in patients undergoing Vitreoretinal surgery. PLoS One 2020;15e0233517.
15. Banaei T, Gharaei H, Khajeh Dalouei M, et al. Alteration of tear film after vitrectomy and its influencing factors. J Curr Ophthalmol 2008;20:32–6.
16. Heimann H, Gochman R, Hellmich M, et al. Dry eye symptoms following retinal surgery and ocular tumour therapy. Ophthalmologe 2004;101:1098–104.
17. Heimann H, Coupland SE, Gochman R, et al. Alterations in expression of mucin, tenascin-c and syndecan-1 in the conjunctiva following retinal surgery and plaque radiotherapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239:488–95.
18. Lee JH, Na KS, Kim TK, et al. Effects on ocular discomfort and tear film dynamics of suturing 23-gauge pars plana vitrectomies. Arq Bras Oftalmol 2019;82:214–9.
19. Ghasemi FK, Shaheen Y, Karimi MA, et al. Schirmer test changes after 20 gauge and 23 gauge pars plana vitrectomy. Rom J Ophthalmol 2017;61:39–43.
20. Sand BB, Marner K, Norn MS. Sodium hyaluronate in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. A double masked clinical trial. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67:181–3.
21. Park J, Song JS, Choi CY, et al. A randomized multicenter study comparing 0.1%, 0.15%, and 0.3% sodium hyaluronate with 0.05% cyclosporine in the treatment of dry eye. J Ocul Pharmacol Ther 2017;33:66–72.
22. Vico E, Quereda A, Benítez-Del-Castillo JM, et al. A comparative study of 0.15% sodium hyaluronate versus polyvinyl alcohol in the treatment of dry eyes. Arch Soc Esp Oftalmol 2005;80:387–94.
23. Sanchez MA, Torralbo-Jimenez P, Giron N, et al. Comparative analysis of carmellose 0.5% versus hyaluronate 0.15% in dry eye: a flow cytometric study. Cornea 2010;29:167–71.
24. Ayaki M, Yaguchi S, Iwasawa A, Koide R. Cytotoxicity of ophthalmic solutions with and without preservatives to human corneal endothelial cells, epithelial cells and conjunctival epithelial cells. Clin Exp Ophthalmol 2008;36:553–9.
25. Lee JS, Park JS, Kim HY. Long-term effect of preservative-free sodium hyaluronate eye drop on human corneal epithelial cell. J Korean Ophthalmol Soc 2015;56:1945–52.

Article information Continued

Figure 1.

Intragroup comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery. The Wilcoxon signed-rank test was used to determine the differences of each group, and p < 0.05 was considered significant. Dashed line and solid line display of comparison between baseline and each postoperative measurement (1 day, 1 week, 1 month, and 2 months) of the control and trial group, respectively. (A) Tear film break-up time (TBUT) (seconds), (B) Schirmer I test (mm), (C) corneal staining score, (D) conjunctival staining score, (E) meibomian gland (MG) quality, (F) MG expressibility, and (G) Ocular Surface Disease Index (OSDI) score. D, Postoperative day; W, Postoperative week; M, postoperative month. *p < 0.05, p < 0.01, p < 0.001.

Table 1.

Baseline characteristics of between control and trial group in patients performed vitrectomy surgery

Characteristic Control group (n = 19) Trial group (n = 20) p-value
Age (years) 60.89 ± 9.03 65.00 ± 6.57 0.116*
Sex (male/female) 11/8 11/9 1.000
Laterality (right/left) 5/14 9/11 0.320
Preoperative diagnosis 0.377
 Proliferative diabetic retinopathy 6 4
 Epiretinal membrane 6 11
 Rhegmatogenous retinal detachment 5 2
 Macular hole 2 3
Dry eye parameters
 TBUT (seconds) 7.87 ± 2.95 7.37 ± 3.57 0.639*
 Schirmer I test (mm) 11.16 ± 5.63 7.90 ± 3.46 0.061
 Corneal staining score 0.34 ± 0.47 0.90 ± 1.23 0.106
 Conjunctival staining score 0.05 ± 0.23 0.30 ± 0.73 0.310
 MG quality 8.63 ± 4.27 10.40 ± 4.57 0.231
 MG expressibility 0.26 ± 0.45 0.50 ± 0.61 0.274
 OSDI score 20.81 ± 15.22 24.67 ± 16.24 0.517
Vitrectomy (23-gauge/25-gauge) 12/7 13/7 1.000
Operation time 47.68 ± 18.01 45.15 ± 21.01 0.688*

Values are presented as mean ± standard deviation unless otherwise indicated.

TBUT = tear film break-up time; MG = meibomian gland; OSDI = Ocular Surface Disease Index.

*

Independent t-test;

Fisher’s exact test;

Mann-Whitney U test.

Table 2.

Intergroup comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery

Postoperative
1 day 1 week 1 month 2 months
TBUT (seconds)
 Control group 6.80 ± 2.88 6.64 ± 3.36 6.36 ± 2.90 7.24 ± 3.29
 Trial group 6.13 ± 2.13 6.76 ± 3.28 7.16 ± 3.53 7.61 ± 3.60
p-value* 0.425 0.909 0.440 0.740
Schirmer Ⅰ test (mm)
 Control group 14.10 ± 9.22 11.32 ± 6.35 11.47 ± 7.94 8.26 ± 2.83
 Trial group 8.73 ± 6.12 8.00 ± 5.46 8.60 ± 7.96 8.05 ± 5.98
p-value 0.126 0.038 0.145 0.887*
Corneal staining score
 Control group 1.39 ± 1.14 0.79 ± 1.03 0.76 ± 0.77 0.47 ± 0.74
 Trial group 2.35 ± 2.03 0.63 ± 1.00 0.87 ± 1.39 0.25 ± 0.41
p-value 0.116 0.481 0.668 0.254
Conjunctival staining score
 Control group 0.74 ± 1.10 0.42 ± 0.61 0.21 ± 0.42 0.13 ± 0.33
 Trial group 0.90 ± 0.79 0.45 ± 0.69 0.26 ± 0.65 0.15 ± 0.37
p-value 0.271 1.000 0.826 1.000
MG quality
 Control group 8.42 ± 4.19 9.68 ± 4.28 9.68 ± 3.35 8.00 ± 5.33
 Trial group 10.00 ± 4.40 9.20 ± 3.91 8.80 ± 3.58 8.80 ± 5.13
p-value 0.343 0.729 0.560 0.808
MG expressibility
 Control group 0.37 ± 0.50 0.37 ± 0.60 0.53 ± 0.61 0.63 ± 0.68
 Trial group 0.50 ± 0.61 0.60 ± 0.68 0.65 ± 0.81 0.60 ± 0.68
p-value 0.649 0.289 0.811 0.952
OSDI score
 Control group 31.02 ± 16.91 34.06 ± 22.68 40.10 ± 24.95 31.20 ± 24.52
 Trial group 37.40 ± 20.85 34.22 ± 19.59 35.36 ± 21.71 26.88 ± 17.31
p-value 0.300* 0.982* 0.536* 0.972

Values are presented as mean ± standard deviation.

TBUT = tear film break-up time; MG = meibomian gland; OSDI = Ocular Surface Disease Index.

*

Independent t-test;

Mann-Whitney U test; p < 0.05 was considered significant.

Table 3.

Two (23- and 25-gauge) vitrectomy group comparison of ocular surface parameters measured after vitrectomy surgery

Baseline Postoperative
1 day 1 week 1 month 2 months
TBUT (seconds)
 Control group 23G 7.81 ± 2.83 6.93 ± 2.47 6.59 ± 3.08 6.17 ± 2.36 7.12 ± 2.66
25G 7.97 ± 3.36 6.52 ± 3.82 6.72 ± 4.04 6.67 ± 3.86 7.45 ± 4.40
  p-value* 1.000 0.553 0.967 0.967 1.000
 Trial group 23G 7.66 ± 2.79 6.74 ± 1.78 7.37 ± 3.44 7.34 ± 3.30 7.64 ± 3.41
25G 6.84 ± 4.94 4.99 ± 2.39 5.62 ± 2.82 6.84 ± 4.18 7.54 ± 4.22
  p-value* 0.311 0.067 0.311 0.643 0.817
p-value 23G 1.000 0.728 0.574 0.376 0.894
25G 0.318 0.534 0.710 1.000 1.000
Schirmer Ⅰ test (mm)
 Control group 23G 10.83 ± 5.08 12.33 ± 7.78 10.92 ± 4.50 11.25 ± 7.52 7.88 ± 2.66
25G 10.14 ± 4.67 30.00 ± 0.00 12.00 ± 9.11 11.86 ± 9.23 8.71 ± 3.40
  p-value* 0.773 0.200 0.650 0.902 0.432
 Trial group 23G 8.23 ± 3.19 9.30 ± 6.13 8.69 ± 6.41 10.23 ± 9.39 8.15 ± 6.04
25G 7.29 ± 4.11 3.00 ± 0.00 6.71 ± 3.04 5.57 ± 2.82 7.86 ± 6.34
  p-value* 0.438 0.364 0.699 0.211 0.588
p-value 23G 0.270 0.356 0.110 0.406 0.347
25G 0.209 1.000 0.383 0.209 0.710
Corneal staining score
 Control group 23G 0.33 ± 0.39 1.58 ± 1.28 0.54 ± 0.72 0.46 ± 0.62 0.50 ± 0.85
25G 0.36 ± 0.63 1.07 ± 0.84 1.21 ± 1.38 1.29 ± 0.76 0.43 ± 0.53
  p-value* 0.773 0.482 0.299 0.028 0.902
 Trial group 23G 0.69 ± 0.83 2.46 ± 2.21 0.65 ± 0.99 0.96 ± 1.49 0.23 ± 0.39
25G 1.29 ± 1.78 2.14 ± 1.77 0.57 ± 1.10 0.71 ± 1.15 0.29 ± 0.49
  p-value* 0.536 0.877 0.643 0.643 0.938
p-value 23G 0.295 0.347 0.894 0.406 0.470
25G 0.318 0.259 0.259 0.128 0.535
Conjunctival staining score
 Control group 23G 0.08 ± 0.29 0.92 ± 1.31 0.42 ± 0.67 0.17 ± 0.39 0.21 ± 0.40
25G 0.00 ± 0.00 0.43 ± 0.53 0.43 ± 0.53 0.29 ± 0.49 0.00 ± 0.00
  p-value* 0.773 0.650 0.837 0.711 0.384
 Trial group 23G 0.15 ± 0.38 0.92 ± 0.64 0.62 ± 0.77 0.46 ± 0.97 0.08 ± 0.28
25G 0.57 ± 1.13 0.86 ± 1.07 0.14 ± 0.38 0.29 ± 0.76 0.29 ± 0.49
  p-value* 0.588 0.588 0.241 0.757 0.485
p-value 23G 0.769 0.538 0.574 0.728 0.503
25G 0.383 0.535 0.383 0.805 0.383
MG quality
 Control group 23G 9.00 ± 4.22 8.67 ± 4.12 10.00 ± 4.97 10.00 ± 3.62 8.67 ± 6.34
25G 8.00 ± 4.62 8.00 ± 4.62 9.14 ± 3.02 9.14 ± 3.02 6.86 ± 3.02
  p-value* 0.650 0.837 0.711 0.711 0.536
 Trial group 23G 9.85 ± 4.79 9.23 ± 4.44 8.62 ± 3.95 8.00 ± 3.27 8.00 ± 3.27
25G 11.43 ± 4.28 11.43 ± 4.28 10.29 ± 3.90 10.29 ± 3.90 10.29 ± 7.61
  p-value* 0.588 0.393 0.536 0.351 0.643
p-value 23G 0.728 0.810 0.503 0.347 0.769
25G 0.259 0.259 0.710 0.710 0.456
MG expressibility
 Control group 23G 0.00 ± 0.00 0.17 ± 0.39 0.17 ± 0.39 0.25 ± 0.45 0.42 ± 0.51
25G 0.71 ± 0.49 0.71 ± 0.49 0.71 ± 0.76 1.00 ± 0.58 1.00 ± 0.82
  p-value* 0.010 0.056 0.142 0.022 0.142
 Trial group 23G 0.38 ± 0.51 0.38 ± 0.51 0.54 ± 0.66 0.69 ± 0.85 0.62 ± 0.77
25G 0.71 ± 0.76 0.71 ± 0.76 0.71 ± 0.76 0.57 ± 0.79 0.57 ± 0.53
  p-value* 0.393 0.393 0.643 0.817 0.938
p-value 23G 0.110 0.376 0.205 0.270 0.650
25G 0.902 0.902 1.000 0.259 0.383
OSDI score
 Control group 23G 20.19 ± 16.80 32.71 ± 19.53 37.60 ± 25.75 45.83 ± 26.79 38.64 ± 26.34
25G 21.88 ± 13.26 28.13 ± 11.97 28.00 ± 16.13 30.27 ± 19.32 18.44 ± 15.21
  p-value* 0.384 0.773 0.482 0.227 0.056
 Trial group 23G 27.87 ± 16.84 42.87 ± 18.59 36.06 ± 17.80 37.74 ± 19.83 29.16 ± 17.52
25G 18.74 ± 14.29 27.23 ± 22.37 30.81 ± 23.69 30.20 ± 26.58 22.64 ± 17.41
  p-value* 0.241 0.115 0.643 0.521 0.485
p-value 23G 0.347 0.137 0.979 0.538 0.728
25G 0.535 0.620 0.902 0.945 0.710

Values are presented as mean ± standard deviation.

TBUT = tear film break-up time; MG = meibomian gland; OSDI = ocular surface disease index.

*

Mann-Whitney U test, p < 0.05 was considered significant;

Control group vs Trial group.