근긴장성 이영양증(myotonic dystrophy)은 상염색체 우성으로 유전되는 신경근육질환으로, 원위부 근육의 점진적인 위축과 근력 약화 및 근긴장증(myotonia)을 특징으로 한다. 이는 성인기에 발생하는 근이영양증 중 가장 흔한 형태로, 다양한 장기를 침범하여 광범위한 임상 증상을 유발한다[1]. 환자들은 흔히 근력 약화, 근육의 퇴행성 위축을 주소로 병원을 찾지만 주간 과다 졸림, 인지 기능 이상, 위장관 증상 등 다양한 전신적 증상을 보이기도 한다[1-3].

한국에서는 시력저하 혹은 근력 약화를 초기 증상으로 병원에 방문한 근긴장증 환자에 대한 보고[2,3]는 있었지만 초기 증상으로 복시를 호소하여 안과로 내원한 후 유전자 검사에서 확진된 환자는 보고된 바 없다. 이에 2예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

49세 여자 환자가 1달 전 시작된 양안 수평 복시를 주소로 내원하였다. 기저질환, 안과수술력과 외상력은 없었다. 초진 시 최대교정시력 우안 0.7, 좌안 1.0이었고, 안압은 양안 각각 13 mmHg였다. 대광반사는 양안 모두 신속하였고, 구심성 동공장애는 없었다. 세극등현미경검사에서 양안 경미한 핵백내장 소견을 보였고 안저검사 및 황반부 빛간섭단층촬영은 정상이었다. 눈꺼풀 올림근 기능검사(levator function test)상 우안 7 mm, 좌안 10 mm로 측정되었다. 안구운동검사상 제1눈위치에서 원거리 16 프리즘디옵터(prism diopter, PD) 외사시, 근거리 30 PD 외사시를 보였고, 한눈 운동검사에서는 운동 제한은 없었다(Fig. 1). 또한 전두부 탈모, 눈꺼풀 처짐뿐 아니라 관자놀이가 움푹 패여 보이고 광대가 도드라져 보였다. 신경학적 검사상 환자는 상지에서 원위부 우세의 근위약(MRC grade 4)과 하지에서 근위부 우세의 근위약(medical research council [MRC] grade 4) 을 보였다. 전신적인 근위축 소견이 관찰되었으며, 심부건 반사는 저하되어 있었다. 가워 징후(Gower sign) 양성이었고, 악력 검사(grip test)와 근육 타진(percussion) 검사에서 모두 근긴장증이 확인되었다. 또한 견갑골이 돌출되는 소견(napkin-wing sign)이 관찰되었다. 환자는 가족력을 부인하였으나, 임상적으로 근긴장성 이영양증을 의심하였고, 유전자 검사를 실시한 결과 dystrophia myotonica-protein kinase (DMPK) 유전자 내의 사이토신-티민-구아닌(CTG)이 90회 이상 반복되어 근긴장성 이영양증 1형(myotonic dystrophy type 1)으로 진단하였다.

두 번째 환자는 50세 여자로, 10년 전부터 시작된 양안 수평 복시를 주소로 내원하였다. 10년 전 교통사고 이후 복시가 발생하였으나 사고 후유증으로 생각하고 병원 진료를 보지 않았다고 하였다. 길을 걷거나 계단을 오를 때 복시가 심하여 본원 안과로 내원하였다. 최대교정시력은 우안 0.8, 좌안 0.6이었고, 안압은 우안 20 mmHg, 좌안 19 mmHg였다. 대광반사는 정상이었고, 구심성 동공장애도 없었다. 세극등현미경 검사에서 양안 핵백내장 및 좌안 후낭하혼탁 소견을 보였고 안저검사 및 빛간섭단층촬영검사상 우안 황반 중심부 주위부위 및 아래 망막 혈관궁 영역에 망막색소 상피의 국소적 탈색 소견이 관찰되었으며 좌안은 특이소견 관찰되지 않았다(Fig. 2A). 안구운동검사상 제1눈위치에서 원거리 20 PD 외사시를, 근거리 30 PD 외사시를 보였고, 한눈운동검사에서는 모든 방향에서 운동 제한이 관찰되었다(Fig. 2B). 신경학적 검사상 환자는 상하지에서 근위약(MRC grade 4) 소견이 관찰되었으며, 가워 징후는 양성이었고 악력 검사에서 근긴장증이 확인되었다. 근긴장성 이영양증을 의심하여 과거력과 가족력을 다시 조사해보니 학창시절부터 남들보다 근력이 약해 행동이 느리고, 손이 꽉 안 쥐어지며 자주 넘어졌다고 하였다. 가족력상 어머니는 다리에 힘이 없어 10년간 누워 있다가 사망하였고, 남동생도 보행 장애가 있어 시설에서 지내고 있다고 하였다. 유전자 검사에서 DMPK 유전자 내의 CTG 반복 횟수는 90회 이상 측정되어 근긴장성 이영양증 1형으로 확진하였다.

근긴장성 이영양증은 20,000명 중 1명의 빈도로 발생하는 상염색체 우성 유전 질환으로, 19번 염색체에 위치한 DMPK 유전자의 변이에 의해 유발된다. 이 질환은 근긴장 증, 얼굴근육약화, 안검하수, 턱근육 약화뿐 아니라 심혈관계·내분비계·중추신경계 등 여러 장기를 침범하는 전신 질환이다[4]. 따라서 환자들은 근력 저하 외에도 부정맥, 인지기능 저하, 수면장애 및 안과적으로는 백내장, 안구운동 이상, 사시 등이 동반될 수 있다[1-4].

근긴장성 이영양증은 크게 두 가지 유형으로 구분된다. 제1형은 염색체 19번에 위치한 불안정한 CTG 염기서열 반복의 불안정한 증폭으로 인해 발생하며, 제2형은 염색체 3번의 CCTG 반복 확장과 관련된다[5].

근긴장성 이영양증 1형은 DMPK 유전자의 CTG 염기서열이 50회 이상 반복하여 발생한다[4]. CTG 반복 횟수가 100회 이하인 경우 polymerase chain reaction (PCR) 분석으로, 100회 이상인 경우 southern blot 분석으로 추정할 수 있다. 이 두 가지 방법의 전체 검출률은 100%로 보고되었으며, 따라서 확진을 위해 분자유전학적 분석이 필요하다[1]. 상기 두 증례 모두 PCR 분석으로 유전자 검사를 시행하였으며, 검사 결과 DMPK의 CTG 반복서열 횟수가 90회 이상으로 나와 근긴장성 이영양증 1형으로 확진되었다.

근긴장성 이영양증 1형 환자에서 동반되는 안구운동 이상에 대한 보고는 연구 대상 인종과 집단에 따라 차이를 보인다[6-8]. 서양인 환자들을 대상으로 한 Aring et al [6]과 Bollinger et al [7]의 연구에서는 내사시가 외사시보다 흔하게 관찰된다고 보고하였다. 반면, 한국인 근긴장성 이영양증 1형 환자 24명을 대상으로 안과적 소견을 분석한 Choi et al [8]의 연구에서 안과적 합병증은 무지갯빛 백내장(71%), 근시(59%), 원시(35%), 안검하수(25%), 망막전막(21%), 안구운동장애(17%)의 순이었는데, 외사시(17%)가 내사시(4%)보다 높은 빈도로 관찰되었다. Choi et al [8]은 이러한 결과가 서양인에 비해 동양인에서 외사시의 유병률이 높은 인종적 특성을 반영하는 것으로 해석하였다.

또한 망막 합병증으로는 망막전막 뿐만 아니라 황반 부위의 나비 모양 패턴, 망막 주변부의 망상(reticular) 색소변화, 다형성 위축(polymorphic atrophy) 등이 동반될 수 있다고 알려져 있다[3]. 본 증례의 첫 번째 환자에서는 망막 이상이 관찰되지 않았으나, 두 번째 환자에서는 우안 황반 주변부에 국소적 탈색소 소견이 확인되었다. 이는 Kim et al [3]이 보고한 증례에서 양안에 나타난 것과는 다르다. 일반적으로 유전 질환은 양안에 대칭적으로 발현하는 경향이 있으나, 본 증례와 같이 비대칭적으로 발현할 가능성도 배제할 수 없다. 따라서 근긴장성 이영양증 1형 환자의 망막 변성 발생 양상과 대칭성 여부에 대해서는 추가적인 연구와 데이터 축적이 필요할 것으로 생각된다.

한편 Kim et al [2]이 보고한 두 증례의 환자는 타과에서 이미 근긴장성 이영양증 1형으로 진단받고 경과관찰 중 외사시가 발견되어 안과로 의뢰된 경우였다. 해당 연구의 첫 번째 증례는 타 병원에서 근긴장성 이영양증 진단 및 백내장 수술까지 받은 후 내원하였고, 두 번째 증례는 신경과에서 첫 진단을 받은 지 10년이 지난 시점에 의뢰되었다. 반면, 본 두 증례의 환자들은 초기증상으로 양안 수평 복시가 발생하여 안과에 먼저 내원한 후 유전자검사를 통하여 근긴장성 이영양증을 진단받았다는 점에서 분명한 차이가 있다.

결론적으로, 기존의 국내 보고들은 신경과에서 근긴장성 이영양증 1형으로 진단받은 환자가 안과적 합병증 관리를 위해 의뢰되었거나, 경과관찰 중 발생한 사시에 대한 수술적 처치에 초점을 맞추고 있다. 그러나 본 증례와 같이 사시나 양안 수평 복시가 첫 임상 증상으로 나타난 상황에서, 근긴장성 이영양증 가능성을 인지하지 못한 채 안과를 먼저 방문하여 최종적으로 근긴장성 이영양증 1형으로 진단되는 사례는 매우 드물다.

본 증례 보고는 몇 가지 제한점이 있다. 환자 수가 적고, 진단 확정 후 환자들이 전신 질환 관리를 위해 신경과로 전과 되면서 장기적인 안과적 경과 관찰이 이루어지지 못하였다. 또한 본 연구에 사용된 유전자 검사 방식의 특성상 CTG 반복 횟수의 정확한 정량적 측정이 불가능하여 ‘90회 이상’이라는 결과만을 확인하였다. 이는 분석에 사용된 POP-7 polymer의 기술적 한계에 기인한 것으로, 이로 인해 구체적인 반복 횟수와 안구 운동 장애 정도 간의 정밀한 상관관계 분석에는 한계가 있었다. 향후 연구에서는 southern blot 등을 포함한 정량적 분석을 통해 이를 밝힐 필요가 있다.

그러나 본 연구는 간과되기 쉬운 복시가 근긴장성 이영양증의 첫 발현 증상일 수 있음을 규명하고 조기 진단의 중요성을 제시했다는 점에서 임상적 의의가 있다. 향후 더 많은 환자들을 대상으로 한 후속 연구를 통해, 앞서 고찰한 CTG 반복 횟수와 사시 및 안구 운동 이상 간의 상관관계를 보다 명확히 규명할 필요가 있다. 또한 근긴장성 이영양증은 조기 백내장뿐만 아니라, 진행성 근위축과 근력 저하가 외안근 기능에 영향을 미쳐 안구 운동 장애나 사시를 유발할 수 있음을 주지해야 한다. 이러한 합병증은 경우에 따라 수술적 치료가 요구될 수 있으므로, 확진 이후에도 정기적인 안과적 추적 관찰과 적절한 치료적 개입이 반드시 동반되어야 할 것으로 생각된다.