외상성 안와 골막하혈종은 안면부 외상으로 드물게 발생한다[1] 혈종이 시력에 영향을 주지 않을 정도로 크기가 작은 경우 자연적으로 흡수되기 때문에 치료 없이 경과관찰할 수 있으나, 압박성 시신경병증, 진행하는 안구돌출, 재출혈, 안와내 종양이 의심되는 경우에는 수술적 치료가 필요하다[1-8]. 외상에 의해 안와 내 비교적 큰 골막하혈종이 형성되면서 복시와 안구돌출이 발생하였으나, 시력이 정상이고 환자가 적극적인 치료를 원하지 않아 특별한 처치 없이 경과관찰 한 후 병변이 자연적으로 흡수되어 호전된 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

12세 남자 환자가 5일 전 축구를 하다가 친구의 몸에 우안을 부딪힌 후 발생한 복시와 우측 안구돌출로 내원하였다. 초진 시 양안 나안 시력은 각각 1.0이었고, 안압은 우안 19 mmHg, 좌안 16 mmHg로 정상이었다. 안과 수술력이나 다른 안과질환의 과거력은 없었다. 대광반사는 양안 모두 신속하였고, 구심성 동공장애는 없었으며, 색각검사에서도 정상이었다. 우안 상안검 부종 외에 세극등현미경검사, 안저검사에서 이상은 없었다. 안구운동검사에서 제1눈위치 원거리 16 프리즘디옵터(prism diopter, PD)의 우안 외사시와 2 PD의 우안 하사시, 근거리에서 20 PD의 우안 외사시를 보이고, 한눈운동검사에서 우안 상전 제한이 -3이었다(Fig. 1A). 헤스스크린검사에서도 외사시와 우안 하사시 소견을 보였다(Fig. 1B). Hertel 안구돌출계검사에서 base 121 mm, 우안 15 mm, 좌안 13 mm로 우안에 2 mm 안구돌출이 있었다. 이에 안와 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)을 시행하였고, 우측 안와 상측부에 경계가 명확하고 크기가 2.9 × 3.1 × 1.2 cm인 골막하혈종이 발견되었으며, 상직근을 누르는 양상을 보였다(Fig. 1C, D). 그러나 환자의 시력이 좋고, 통증이 없으며, 혈액검사에서도 정상이고, 수술적 치료를 원하지 않아 다른 치료 없이 2주에서 한 달 간격으로 경과관찰 하였다. 수상 2주 뒤 안구운동검사에서 제1눈위치에서 정위를 보였고, 우안 상전 장애도 -2로 약간 호전되었으며, 헤스스크린검사에서는 정상이었다(Fig. 2). 수상 1개월 후 나안 시력은 양안 각각 1.0이고, 안구돌출계 검사에서 양안 13 mm로 정상화되었으며, 상전장애도 소실되었다. 또한 CT에서 혈종의 크기가 다소 줄어 들었다(Fig. 3). 6개월 후 우안 상전 장애도 완전히 호전되었고(Fig. 4A), 9개월 이후 시행한 CT에서 골막하혈종이 완전히 소실되었다(Fig. 4B, C).

외상성 안와 골막하혈종은 주로 두부 외상을 당한 젊은 남성에게 호발하고, 안와에서는 대부분 안와 상측벽에 발생하며, 전두골과 안와골막(periosteum) 사이에 위치한다[1,3-5]. 안와 전두골과 안와골막의 부착이 특히 어린이와 젊은 남성에서 봉합선(suture line)을 제외하고 느슨하게 부착되어 있기 때문이다[4]. 이는 안와골막하 혈관의 직접적인 손상 또는 모상건막하(subgaleal) 혈종이 밑으로 내려오면서 발생한다[1,4]. 안와 골막하혈종 환자는 시력저하, 안통, 안구돌출, 복시, 시야결손 등의 증상을 호소한다[1,2,4].

Kim et al [1]은 12세에서 16세 남자 환자 4명의 임상경과와 치료에 대한 보고에서 외상 후 3-20일 뒤 골막하혈종이 발생하였고, 4명 모두 안구 돌출이 있었다고 하였다. 그중 2명은 시력저하가 없어 수술하지 않았고, 한 달 후 안구돌출이 완전히 소실되었다고 하였으나, 영상학적으로 혈종의 유무를 증명하지는 않았다. Yazici and Gönen [5]도 PubMed 를 이용한 문헌고찰을 통해 분석한 23명의 18세 미만 소아에서 78%가 남아였고, 평균 12세였으며, 2명에서 혈우병이 있었고, 평균 9일 후 혈종이 발생한다고 하였다. 87%에서 한쪽에만 발생하고, 6명은 모상건막하 출혈과 동반되었다. 92%에서 안와 상부에 발생하였고, 혈우병이 있는 경우에만 다른 위치에 발생하였다. 시력저하를 호소하는 경우가 62%였고, 38%에서 동공이상과 시신경병증을 동반하고 있었다. 52%에서 외과적 수술, 22%에서 주사침을 이용한 흡입술, 크기가 작은 22%에서 치료 없이 경과관찰하였다. 본 증례에서는 안면부 외상 5일 후 안구돌출과 복시가 발생하였고, 수상 당한 부위에 2 mm 안구돌출이 있었으며, 나안 시력과 동공반응, 색각검사 모두 정상이어서 경과관찰을 할 수 있었다. CT에서 초기 골막하혈종의 크기가 2.9 × 3.1 × 1.2 cm였으나, 수상 1개월 뒤 2.5 × 2.6 × 0.7 cm로 약간 줄어들었으며, 복시와 안구돌출은 모두 호전되고 상전 장애만 남은 상태였다. 안과 증상의 빠른 호전을 보이고 영상 검사에서도 크기가 줄어들어 한 달 간격으로 안과 검사를 시행하였고, 6개월 뒤 상전장애가 완전히 호전된 것으로 보아 이 무렵 골막하혈종이 해부학적으로 완전히 소실되었을 것으로 추정한다. 수상 9개월 뒤 촬영한 CT에서 완전히 소실되었으므로, 비교적 크기가 큰 골막하혈종이라도 압박성 시신경병증이 없다면 수술적 치료 전 6개월 이상 경과관찰을 고려하여야겠다.

시력 저하가 있고 환자가 수상 초기에 내원한 경우에는 골막하혈종이 응고되지 않은 혈액으로 형성되어 주사침을 이용한 흡입으로 재발 없이 간단히 치료할 수 있다[6]. 그러나 이미 응고가 진행된 경우에는 흡입 시술을 하더라도 혈액이 나오지 않을 가능성이 높고, 출혈이 멈추지 않는 경우 주사침을 이용한 흡입 시술은 신중히 고려하여야 할 것이다. Rojas et al [6]은 4일 전 안면부 외상을 입고 복시와 3 mm 안구돌출을 주소로 내원한 9세 여아에서 CT로 안와 골막하혈종을 진단하였고, 시력이 좋아 경과관찰하였으나 1주 뒤 안구운동장애가 심해져 22 게이지, 1.5 인치 주사침으로 7 mL의 혈액을 흡입하자마자 안구돌출과 복시, 안구운동장애가 모두 호전되었다고 보고한 바 있다.

이와 같이 경과관찰 중 증상이 악화되어 침습적 치료가 필요한 경우가 존재한다. 시력저하 또는 구심성 동공운동장애 발생, 진행하는 안구돌출, 심해지는 안구운동제한, 초기 수치 대비 유의미한 안압 상승, 색각저하 및 시야결손 진행, 특히 압박성 시신경병증 소견이 이에 해당한다. 경과 관찰 중 이와 같은 임상 소견이 새로 발견되거나 진행한다면 주사흡인 또는 수술적 배액과 같은 침습적 치료를 고려해야 한다[6,9].

또한 압박성 시신경병증으로 시력이 저하된 경우, 안구 돌출이 점점 심해지는 경우, 종양이 의심되는 경우, 이미 혈종내 혈액응고가 진행된 환자나 안와상벽골절과 모상건막하 출혈을 동반한 경우, 재출혈, 출혈이 지속되어 전기소작이 필요한 경우에는 외과적으로 배출하는 것이 더 효과적이다 [1,4-7]. 안와골절과 동반되어 응고된 혈액을 포함한 골막하혈종을 제거하기 위해 안와절개술이 필요한 경우도 있다[5].

한편 백혈병, 혈우병, 부비동염 등에 의해서도 골막하혈종이 외상없이 저절로 발생하는 경우도 있고 앞서 기술한 침습적 치료가 필요한 증상의 발생으로 출혈지속 혹은 재출혈 의심 환자에 대한 철저한 병력조사와 혈액검사가 필요하다[8,9]. 기본적으로 CBC with differential count, 혈소판 수, PT/INR, aPTT, 피브리노겐, D-dimer, 말초도말검사를 시행하며, 필요 시 von Willebrand panel 검사나 응고인자 정량(Factor VIII, IX 등)을 추가한다. 말초도말검사 이상 시 소아혈액종양과 협진이 필요하며, 발열이나 부비동 증상이 동반되면 ESR, CRP 검사 및 부비동 CT를 시행하고 이비인후과 평가를 권고한다. 또한 항응고제나 항혈소판제 복용력 및 간기능, 신기능 등 전신적 상태를 함께 고려해야 한다[5,6,8,9]. 외에 외상의 병력이 확실치 않다면 골막하농양이나 횡문근육종, 안와 가성종양, 림프관종, 경동맥해면정맥동루, 동정맥기형, 전두동 점액낭종 등과의 감별이 필요하다[5].

다만 혈종이 연부조직에 있을 때보다 골막하혈종 형태일 경우 식세포작용(phagocytosis)에 의한 흡수가 수상 후 4-6개월 정도 지속된다고 하였으므로,5 본 증례와 같이 안구돌출, 복시와 같은 증상이 조기에 소실되었다 하더라도 CT상 골막하혈종의 크기가 증상이 호전되는 속도만큼 빠르게 줄어들지 않았으므로 적어도 6개월 이상의 철저한 관찰이 필요하다.

결론적으로, 외상성 안와 골막하혈종은 두부나 안면부 외상 후 단안 안구돌출, 복시, 안구운동장애를 일으킬 수 있으며, CT 촬영으로 쉽게 진단할 수 있다. 시력, 복시, 안구돌출 정도, 증상의 호전 여부를 고려하여 치료의 방침을 정해야 하며, 본 증례와 같이 시력이 정상일 뿐 아니라 동공반응검사, 색각검사, 시야검사, 빛간섭단층촬영 검사 등에서 이상이 없고 압박성 시신경병증을 시사하는 소견이 없는 경우, 골막하혈종의 크기가 작지 않더라도 저절로 소실될 수 있으므로 6개월 이상 정기적인 경과관찰을 고려해 볼 수 있다.