Address reprint requests to Chang Ki Yoon, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea 서 론
디지털 기기 사용이 증가함에 따라 노년층에서도 양호한 근거리 및 중간거리 시력에 대한 요구가 높아지고 있으며, 다초점 인공수정체(multifocal intraocular lens) 삽입술은 안경 의존도를 줄이고 환자의 시력 기대를 충족시킬 수 있는 효율적이고 안전한 방법으로 인식되어 그 사용이 증가하고 있다. 실제로 2018년 한국에서 백내장 수술을 하는 안과 전문의를 대상으로 한 설문조사에서는 백내장 수술 시 다초점 인공수정체 삽입을 고려하는 비율이 2012년 44%에서 76%로 증가한 것으로 나타났다[1].
그러나 황반 질환과 같은 망막 질환은 다초점 인공수정체 삽입의 상대적 금기증으로 알려져 있으며, 망막 질환의 유형 및 위중도에 따른 다초점 인공수정체 삽입에 대한 세부적인 지침이나 전문가들 사이의 공감대는 아직 부족하다. 다초점 인공수정체는 대비감도를 감소시킬 수 있기 때문에, 황반 질환 환자에서는 이 질환과의 병합 효과로 인해 대비 감도 저하가 더욱 심해질 수 있다는 우려가 제기된다.
본 리뷰에서는 망막앞막 환자의 치료에 있어서 다초점 인공수정체 사용의 영향에 대하여 수술 후 환자의 시기능 측면과 수술 중 술자의 난이도에 대한 최신 연구 결과를 종합하여 자세히 논의하고자 한다.
망막앞막 및 다초점 인공수정체의 특성
망막앞막은 망막표면에 섬유 및 신경교조직이 병적으로 증식하는 것으로 정의된다. 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영술(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)의 도입으로 황반 변화를 정밀하게 파악할 수 있게 되면서, 이전에 탐지되지 않았던 망막앞막도 진단하며 이에 대한 이해도 높일 수 있었다. 망막앞막의 유병률은 대상 인구집단 및 영상 검사 방법에 따라 크게 달라지는데, 한국 국민건강 영양검진 연구에 따르면 40세 이상에서의 SD-OCT로 검사한 유병률을 7%로 보고하고 있다[2]. 망막앞막의 시각 증상은 그 병기에 따라 다양하며, 망막외층의 구조 변화는 시력 저하 및 변시증과 밀접하게 관련되어 있지만, 내층 망막에 국한된 변화는 시력 저하가 미미하며 수술로 부분적으로 회복될 수 있다.
다초점 인공수정체는 두 개 이상의 초점을 생성하여 근거리 및 중간거리 시력을 위한 초점도 제공을 한다. 다양한 다초점 인공수정체 디자인 중에서 굴절(refractive) 인공수정체는 서로 다른 초점거리를 가진 2-3개의 고리모양 굴절면으로 이루어져 있고 고리로 된 굴절면의 굴절력이 상이하여 두 개 이상의 초점을 형성하게 된다. 회절형(diffractive) 인공수정체는 빛의 간섭을 기반으로 다초점 기능을 구현하며 광학축을 중심으로 새겨진 동심원형 홈의 연속적인 패턴을 특징으로 한다. 회절형은 단초점 인공수정체에 비해 대비감도가 낮으며, 특히 낮은 조명에서는 더 심해진다. 또한 이상 광시증(dysphotopsia) 발생률이 증가하는 것으로 보고되었다. 이러한 특성 때문에 황반 질환은 다초점 인공수정체 삽입의 상대적인 금기증으로 간주된다[3].
시기능
시력
다초점 인공수정체가 있는 눈에서 망막앞막 수술을 시행한 경우에도 원거리, 중간거리, 근거리 시력이 유의하게 개선되었다는 보고가 있다[4]. 그러나 이소성 내망막층(ectopic inner foveal layers)을 동반한 3단계 망막앞막 환자의 경우 제거 후에도 망막앞막이 없던 대조군과 비슷한 시력을 달성하지 못하였다[5]. 단초점 인공수정체 또는 다초점 인공수정체로 백내장 수술을 시행한 두 그룹에서 망막앞막에 대한 유리체 절제 수술후에 시력을 비교한 후향 연구에서, 망막앞막이 있었던 경우에 술전과 수술 후 6개월 뒤 시력이 유의하게 나빴지만 수술 후 시력 호전 정도는 두 그룹 간에 차이가 없었다. 이 연구는 후향 연구였기 때문에 망막앞막 의 위중도를 무작위 배정하지는 못하였고 이에 따른 비교 는 시행하지 못하였다[6].
대비감도(contrast sensitivity)
다초점 인공수정체는 일반적으로 단초점 인공수정체에 비해 대비감도를 저하시키는 것으로 알려져 있으며, 망막 앞막을 동반한 눈에서는 다초점 인공수정체에 의한 대비감도 저하가 더 두드러질 수 있다. 중심와를 침범하지 않는 경도의 망막앞막 환자에서 다초점 인공수정체 삽입 시에 명소시(photopic)와 중등도조명시각(mesopic) 조건 모두에서 대비감도가 유의하게 저하되는 것으로 보고되었다[7].
다초점 인공수정체가 대비감도에 미치는 영향에 대해서는 상충되는 연구 결과가 있다. 일부 연구는 다초점 인공수정체가 대비감도에 영향을 미치지 않거나, 낮은 조도 및 높은 공간 주파수에서 단초점 인공수정체보다 나쁜 성능을 보인다고 보고하였다[8]. 다른 연구에서는 다초점 인공수정체가 연령에 따른 정상 범위의 대비감도 수준을 유지했다고 하였다[9].
대비 적응(contrast adaptation)이란 시각 시스템의 뉴런이 지속적으로 변하는 또는 일정한 대비(contrast) 수준에 노출될 때, 이러한 자극에 적응하며 그 대비에 대한 민감성을 줄이는 현상을 의미한다. 흥미롭게도 경증에서 중등도 황반 질환(연령 관련 황반변성 및 망막앞막) 환자에서도 대비 적응이 발생하며, 그 수준은 건강한 사람과 다르지 않다. 이는 다초점 인공수정체 삽입으로 인한 대비감도 저하를 시각 시스템이 감각적으로 보상하는 데 기여할 수 있음을 시사한다[10].
환자 만족도
다초점 인공수정체 삽입은 일반적으로 환자 만족도가 높으며, 망막앞막을 동반한 눈에서도 환자 만족도가 높다는 보고가 있다. 특히 한 연구에서는 다초점인공수정체를 삽입한 환자들이 황반 변성, 녹내장 또는 당뇨성 망막증을 포함한 안과 질환을 동반하더라도 다초점 기능으로부터 이점을 얻었다고 보고하고 있다[9].
수술 중 술자의 난이도
시야 방해
다초점 인공수정체, 특히 회절형 에서는 백내장 수술 후 망막 유리체 수술 시 술자의 시야를 방해할 수 있다[14]. 술자는 유리체-망막 계면에 초점을 맞추기 위해 더 많은 노력을 기울여야 하며, 대비감도가 저하되고 유령상(ghost images)이 발생할 수 있다. 유리체 내 기구의 반사가 여러 파형의 아치형으로 보이거나, 망막과의 거리에 따라 한 개의 반사로 보일 수 있다. 유리체 내 트리암시놀론 아세토나이드 결정이 주입될 때도 다중으로 보이거나 주변 시야에서 방사형으로 길어져 보일 수 있다. 이러한 현상은 다초점 인공수정체의 광학 디자인이 입사광선을 여러 초점으로 분할하여 망막 이미지를 왜곡하기 때문에 발생할 수 있는 것으로 추정된다. 중심 광학 영역 밖의 이미지는 흐림이 더 심하며, 눈부심상과 유령상이 나타날 수 있고 광학 축이 기울어지면 상 왜곡은 더 강화될 수 있다.
합병증
다초점 인공수정체 환자에서 수술 중 의인성 망막 파열 발생률이 단초점 인공수정체 환자보다 유의하게 높았는데(26.6% 대 8.5%), 이는 술자의 시야 변동 때문으로 추정된다[13]. 그러나 망막 파열의 빈도는 수정체의 중심 이탈(decentration) 과는 관련이 없다. 수술 후 합병증으로 망막박리, 안내염, 유리체 출혈, 저안압 등은 드물게 발생하였다. 황반부종, 꼴모양의 망막신경섬유층의 부종(swelling of the arcuate retinal nerve fiber layer), 시신경 섬유층 해리(dissociated optic nerve fiber layer) 등의 발생률은 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다[6,12].
영향을 미치는 요인
다초점 인공수정체의 중심 이탈은 수술 시간 연장의 가장 중요한 요인이었으며, 중심 이탈과 수술 시간 사이에 양의 상관관계가 있었다. 반면에 굴절 오차는 수술 시간에 유의미한 영향을 미치지 않았다[6].
한국 망막 전문의의 의견
한국 망막학회 회원 111명의 망막 전문의를 대상으로 한 설문조사 결과에 따르면, 다초점 인공수정체 삽입에 대한 긍정 의견은 황반 질환을 포함한 여러 망막 질환과 상태에 따라 다르게 나타났다.
망막앞막이 있는 눈에 다초점 인공수정체 삽입에 대하여 대다수 전문가가 ‘약간 반대’ (Likert 점수 중앙값 3) 의견을 표명했으며, 52.3%가 반대하는 것으로 나타났다. 황반을 현저히 침범하지 않는 망막 질환(과거 황반 비침범 망막박리, 장벽 레이저 광응고술 이력, 격자 변성 등)에는 비교적 관대한 의견을 보였다. 반면에 황반 위축이 없는 건성 황반변성, 회복된 중심성 장액성 망막병증, 황반 부종이 없는 비증식성 당뇨성 망막증, 고도 근시 등에 대해서는 중립적인 의견이었다.
전문가 의견에 영향을 미치는 주요 요인으로는 진료 유형과 다초점 인공수정체 수술 빈도인 것으로 나타났다. 안과 병원에 근무하는 의사들이 다초점 인공수정체 사용에 대해 더 긍정적인 경향을 보였고, 사용 빈도가 높은 의사들도 더 관대한 의견을 가지고 있었다. 반면에 3차 병원에 근무하는 의사들은 다초점 인공수정체 사용에 대해 더 부정적인 의견을 나타냈다. 이는 3차 병원의 망막 전문의들이 망막 수술 자체에 더 집중하는 경향이 있고, 사용 경험이 상대적으로 적기 때문으로 추정되었다[8].
결 론
망막앞막을 동반한 백내장 환자에서 다초점 인공수정체를 이용한 유리체 절제술 및 백내장 동반 수술은 시력 개선 및 다초점 기능 달성을 가져올 수 있으며, 대부분의 환자에게 만족스러운 결과를 제공하였다.
경도 망막앞막의 경우 다초점 인공수정체 삽입 후 시력은 큰 차이가 없을 수 있으나, 대비감도는 저하될 수 있다. 특히 3단계 망막앞막의 경우 제거 후에도 시력 회복이 제한적일 수 있다. 시각 시스템의 대비 적응 능력에 의해 다초점 인공수정체의 광학적 한계를 보상하는 데 기여할 기능성이 있다.
다초점 인공수정체는 유리체-망막 수술 시 시야 방해(대비감도 저하, 유령상 등)를 유발하며, 망막앞막 제거에 소요되는 시간을 연장하고 망막 파열 위험을 증가시킬 수 있다. 다초점 인공수정체의 중심 이탈은 시야 흐림의 가장 중요한 요인으로 작용할 수 있다.
황반을 침범하는 망막앞막과 같은 망막 질환이 있는 눈에 다초점 인공수정체 삽입에 대해 한국 망막 전문의의 부정적 의견이 근소하게 앞서고 있다. 따라서 다초점 인공수정체 삽입을 고려하는 경우, 수술 전 SD-OCT를 통한 정밀 망막 평가가 필수적이며, 환자의 기대치를 신중하게 관리하고 다초점 인공수정체의 광학적 제한 사항 및 발생 가능한 불편함에 대해 충분히 설명해야 헌다. 향후 다양한 다초점 인공수정체의 유형별로 그리고 망막앞막 위중도에 따른 수술 결과에 대한 더 대규모의 장기적인 비교 연구가 필요하겠다.
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