67세 남자가 조절되지 않는 우안의 녹내장으로 젠(XEN^® Gel stent; Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 스텐트 삽입술을 시행받았다. 내원 당시 양안 교정시력은 우안 0.8, 좌안 광각무였으며, 좌안은 과거에 망막박리 수술을 받은 병력이 있었다. 양안 모두 최대한의 녹내장 약물 치료에도 불구하고 안압은 우안 36 mmHg, 좌안 35 mmHg로 조절되지 않았다.

젠 스텐트 삽입술은 외부경유(ab externo) 방식으로 시행하였으며, 우안 상측 12시 결막에 젠 스텐트를 위치시켰다. 12시 방향 윤부에서 2-3 mm 넓이로 결막을 절개하여 후방으로 결막과 테논낭을 박리한 후, 0.04% 마이토마이신C를 적신 스폰지를 결막낭에 2분간 위치시켰다. 이후 스폰지를 제거하고 결막낭을 평형염액으로 세척하였다. 각막 윤부에서 3 mm 후방 지점에 인젝터를 이용하여 전방 내로 젠 스텐트를 삽입하였으며, 전방각경을 통해 스텐트의 위치 및 전방 내 2 mm 길이를 확인하였다. 또한 공막 위에 위치한 젠 스텐트 끝에서 방수유출이 잘 이루어지는 것을 확인한 후, 결막을 10-0 나일론 봉합사(ETHILON^®; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA)로 봉합하였다. 수술 직후 봉합사는 완전히 매몰된 상태였으며, 실의 노출은 관찰되지 않았다.

수술 후 1일째 우안의 시력은 0.8, 안압은 5 mmHg로 측정되었으며, 여과포는 방수의 누출 없이 높고 넓게 잘 유지되었다. 이후 우안 안압은 15 mmHg 미만으로 안정적으로 유지되었으나, 수술 8개월째 환자는 우안의 지속적인 이물감을 호소하며 내원하였고, 안압은 24 mmHg로 상승해 있었다. 전방내 젠 스텐트는 정상적으로 개통되어 있었으나, 젠 스텐트 후방으로 여과포가 방수의 누출 없이 낮게 형성되어 있으며, 주변 결막조직은 섬유화 없이 비교적 투명하였다. 10-0 나일론 봉합사의 끝은 11시 방향에서 돌출되어 있었다(Fig. 1). 우안 상안검 결막에서는 봄철각결막염에서 관찰되는 소견과 유사하게, 1 mm 이상의 거대유두비후가 다수 관찰되었고, 심한 충혈 소견을 보였다(Fig. 2). 우안 각막에서는 특별한 침윤 소견은 관찰되지 않았고, 좌안의 각막과 결막은 특별한 이상 소견이 없었다. 돌출된 결막하 10-0 나일론 봉합사를 제거한 후 1개월째 추적 관찰 시, 우안의 안압은 17 mmHg로 하강하였다. 세극등현미경검사 상 상안검 결막의 충혈 및 유두비후는 감소된 소견을 보였으며(Fig. 3A), 스텐트 후방에 형성된 여과포의 높이가 증가한 양상을 보였다(Fig. 3B). 봉합사 제거 부위에서 방수의 누출은 관찰되지 않았으며 결막의 염증 소견은 관찰되지 않았다.

거대유두결막염은 Spring [8]이 콘택트렌즈 착용자에서 처음 기술한 질환으로, 주로 만성적인 기계적 자극과 면역 반응에 의해 발생하며, 거대유두, 점액성 분비물, 소양감 등을 동반하는 특징적인 결막염이다. 이후 거대유두결막염은 콘택트렌즈뿐 아니라, 안과 수술 후 남아 있는 봉합사, 공막 압편, 인공수정체 등 다양한 인공물에 의해 유발되는 것으로 보고되어 왔다[1,2].

Aronson et al [9]은 각막에 사용된 실크 봉합사와는 달리 나일론 봉합사는 r-globulin이 결합하여 면역학적 염증 반응을 초래하지 않음을 보고했고, 이는 나일론 봉합사로 인한 면역학적 반응보다는 기계적 자극이 거대유두결막염의 주요 원인임을 시사할 수 있다. 또한, 국내에서는 Lee et al [6] 이 백내장 수술 시 사용된 10-0 prolene 봉합사에 의해 발생한 거대유두결막염을 보고하며, 봉합사 제거만으로 증상이 호전되었음을 확인하였다. 이들 연구는 면역 반응 없이 도 단순 물리적 자극만으로 거대유두결막염이 발생할 수 있음을 추론할 수 있다.

본 증례에서도 10-0 나일론 봉합사가 남아있던 눈에서 기계적 자극에 의해 봉합사와 접촉하는 부위에 거대유두결막염이 발생하였으며, 봉합사 제거 후 증상이 호전됨을 확인하였다. 다만, 본 증례에서 흥미로운 점은 봉합사로 인한 환자의 이물감 호소뿐만 아니라, 거대유두비후로 인한 여과포 압박이 안압 상승을 초래하였으며, 봉합사 제거 후 증상과 함께 안압도 하강하였다는 점이다. 젠 스텐트는 결막 하 공간으로 방수를 유도하는 최소침습 녹내장 수술에 속하며 스텐트가 결막하에 위치하는 구조적 특성이 있다[7]. 이러한 구조는 외부 자극에 상대적으로 민감하여, 거대유두결막염과 같은 국소 결막비후가 발생할 경우 직접적으로 여과포 및 스텐트를 압박하여 방수 유출 기능을 저하시킬 수 있다. 이전 연구에서는 녹내장 수술 안에서 각막을 침범하는 여과포 형성으로 인해 거대유두결막염이 발생한 예는 보고된 바 있으나, 거대유두결막염이 여과포 기능에 영향을 준 사례는 보고된 바는 없다[5].

결막의 거대유두는 기계적 자극 및 면역학적 염증 반응으로 인해 발생하며, 이러한 요인은 모두 녹내장의 여과포 기능에 영향을 미칠 수 있다. 면역학적 염증 반응으로 여과포의 섬유화가 발생한 후에는 거대유두결막염이 호전되더라도 여과포의 기능이 회복되지 않을 가능성이 높다. 또한, 일반적으로 거대유두결막염의 치료에는 유발물질 제거 및 스테로이드 또는 항히스타민 점안이 병행되지만[10], 본 사례에서는 약물 없이도 임상 증상이 호전되었다. 이는 면역 기전보다는 순수 기계적 자극에 의한 거대유두결막염 형성과 함께 거대유두의 기계적인 여과포 또는 젠 스텐트 압박으로 안압 상승을 초래하였을 가능성이 있다고 추정할 수 있다. Fig. 1에서 보이는 바와 같이 결막하의 젠 스텐트가 표층에 위치해 있고 상안검의 거대유두비후와 접촉하는 부위의 여과포가 낮아져 있으며, 거대유두결막염 치료 후 여과포의 높이와 범위가 증가한 것을 감안할 때 거대유두가 스텐트 혹은 여과포를 물리적으로 압박하여 방수 흐름을 제한하였을 가능성이 있다. 젠 스텐트 내부가 홍채색소상피, 섬유소, 혈전 등으로 폐쇄되어 가역적으로 기능이 저하된 경우는 보고된 바 있으나, 외부 압박에 인해 스텐트가 폐쇄된 보고는 없어 이를 증명하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다[11].

본 증례는 젠 스텐트 삽입술 후 잔존한 결막 봉합사의 자극으로 유발된 거대유두결막염으로 인해 여과포 기능 저하와 안압 상승으로 이어진 드문 경우이다. 수술 직후 결막하에 매몰되어 있던 봉합사가 시간 경과에 따라 미세하게 돌출되었고, 이로 인해 상안검 결막과의 지속적인 마찰이 발생하면서 국소 자극이 누적되어 거대유두결막염으로 발전한 것으로 판단된다. 특히 젠 스텐트는 구조적으로 결막하 표층에 위치하므로 외부 압박에 취약하며, 이러한 국소염 증성 반응이나 조직비후가 여과 기능에 직접적인 영향을 줄 수 있다.

본 증례의 경우 병력, 세극등검사 및 임상 증상만으로 여과포 기능 저하의 원인을 추정하고, 봉합사 제거라는 단순한 처치로 안압이 회복된 경과를 통해 기계적 자극과 기능 저하 사이의 인과 관계를 임상적으로 입증하였다는 점에서 의미가 깊다. 이는 유사한 상황에서 불필요한 약물 추가나 침습적 검사를 피하고, 원인에 대한 합리적인 추정과 조기 개입만으로 효과적인 치료가 가능하다는 점을 시사한다.

또한, 젠 스텐트를 포함한 녹내장 수술 이후에는 수술 직후 완전히 매몰된 봉합사라도 시간이 지나며 조직 변화나 마찰로 인해 점차 돌출될 수 있고, 이로 인한 자극이 여과포 기능에 악영향을 미치며 이물감, 충혈, 안압 상승 등의 초기 징후로 나타날 수 있으므로, 봉합사 위치에 대한 지속적인 관찰과 노출 가능성에 대한 우선적 고려가 필요할 것이다.

결론적으로, 본 증례는 봉합사 유래 거대유두결막염이 단순한 결막 질환에 그치지 않고 여과포 기능 장애 및 안압 상승이라는 기능적 손상으로 연결될 수 있음을 보여준다. 이는 스텐트 기반 녹내장 수술 후 안압 상승의 감별 진단 시 기계적 자극 가능성을 반드시 고려해야 하며, 봉합사 상태에 대한 정기적 평가와 조기 제거 조치가 장기적인 여과포 기능 유지에 있어 핵심적인 역할을 할 수 있음을 시사한다.