Address reprint requests to Sang Beom Han, MD Saevit Eye Hospital, 1065 Jungang-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10447, Korea 미만층판각막염(diffuse lamellar keratitis)은 레이저각막절삭가공성형술(laser in situ keratomileusis, LASIK)의 합병증으로 처음 보고되었으며, 보통 수술 후 초기에 발생하는 것으로 알려져 있다[1-3]. 각막절편과 실질 사이의 경계면에 미만성 또는 다초점으로 무균성의 과립성 침윤이 나타나는 것이 특징으로, 사하라모래증후군으로도 알려져 있다[1,4-6]. 미만층판각막염의 정확한 병태생리는 아직 확실히 밝혀지지 않았으나, 각막상피의 손상, 세균의 내독소, 탈크 등의 화학물질, 마이봄샘 분비물, 출혈 등이 위험인자로 알려져 있다[4-8]. 경증에서는 무증상인 경우도 드물지 않으나, 눈의 불편감, 통증, 눈부심, 이물감, 시력 저하 등의 증상을 호소하는 경우도 있다[1,2,7,9-12]. 특히 초기에는 점안 스테로이드 치료에 잘 반응하여 예후가 양호한 것으로 알려져 있으나[7,9,13], 진행할수록 치료에 잘 반응하지 않고 각막의 반흔 및 영구적 시력 저하 등의 심각한 후유증을 유발하는 경우도 있다[1,4,6,7].
미만층판각막염은 LASIK뿐 아니라, 각막의 층판 경계면(lamellar interface)을 만드는 모든 수술 후 발생할 수 있어[9,14], 펨토초레이저를 이용하여 각막절편과 실질 사이 경계면을 만드는 스마일 수술에서도 합병증으로 발생할 수 있으며, 그 유병률은 약 0.4-4.3%로 보고되고 있다[9,11,13-16]. 미세각막절개도를 사용하는 LASIK에 비해 스마일 수술에서는 펨토초레이저 사용에 의하여 각막실질세포의 사멸 및 염증 반응이 더 심하게 일어날 수 있어 스마일 수술 도입 초기에는 미만층판각막염의 발병률이 LASIK에 비해 높은 것으로 알려졌으나[17,18], 펨토초레이저 기계의 발전 및 에너지를 가급적 적게 사용하는 수술기법의 발달과 함께 최근에는 그 유병률이 0.4-0.6% 정도로 LASIK과 비슷하거나 낮은 수준으로 개선되었으며, 대부분이 stage 1 또는 2로 후유증은 남기지 않는 것으로 보고된 바 있다[11,13]. 저자들은 스마일 수술 중의 출혈과 관련되어 발생한 미만층판각막염 1예를 보고하고, 관련 문헌을 고찰하고자 한다.
증례보고
29세 여성이 펨토초레이저 기계(VisuMax®; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 이용한 양안 스마일 수술을 시행받았다. 과거력 상 별다른 동반 질환은 없었다. 술전 최대교정시력은 양안 모두 1.0이었고, 현성굴절검사에서 우안 -3.00 = -0.25 × 60°, 좌안 -3.25 = -0.50 × 120°의 소견을 보였다. 공기안압계로 측정한 안압은 양안 모두 12 mmHg 였다. 초음파 각막두께측정계(Pacscan 300A; Sonomed Inc., Chicago, IL, USA)로 측정한 중심 각막 두께는 우안 535 μm, 좌안 540 μm였다. 0.5% proparacaine hydrochloride (Hanmi Pharmaceutical, Seoul, Korea)로 점안마취 후, 광학부 지름 6.5 mm, 앞 뚜껑(cap) 지름 7.5 mm로 렌티큘을 형성하고, 렌티큘 제거를 위한 절개창을 양안 모두 11시 방향에 3 mm 길이로 만들었다.
펨토초레이저를 이용한 좌안 렌티큘 및 각막 절개창 생성을 완료한 후, 절개창을 침범하는 출혈이 관찰되었다(Fig. 1A). 스폰지를 사용하여 조심스럽게 압박하여 지혈 후 spatula를 각막 절개창에 삽입하여 렌티큘 박리를 시작하였다. 렌티큘 박리 중 각막신생혈관의 미세한 출혈이 지속되었고(Fig. 1B), 절개창을 통해 각막 실질 주머니로 유입되는 것이 관찰되었다(Fig. 1C). 렌티큘을 박리하여 절개창을 통해 빼낸 후, 혈액 성분의 제거를 위해 평형염액을 사용하여 각막 실질 주머니를 세척하였다. 수술 후 levofloxacin 1.5% (Santen, Osaka, Japan)와 fluorometholone 0.1% (Samil Pharmaceutical, Seoul, Korea)를 각각 하루 4회씩 사용하도록 하였다.
수술 2일 후, 나안시력 양안 모두 1.0이었고, 안압은 우안 10 mmHg, 좌안 11 mmHg였으며 환자는 어떤 불편이나 증상도 호소하지 않았다. 세극등현미경검사에서 좌안 각막절개창에 인접한 각막절편과 실질 사이 경계면에 과립 모양의 침윤을 보이는 stage 1의 미만층판각막염이 관찰되었다(Fig. 2). Fluorometholone 0.1%를 2시간 마다 점안하도록 증량하였다. 수술 7일 후 검진에서 좌안 각막염이 완전히 호전된 양상이 관찰되었다. Fluorometholone 0.1%의 점안 횟수를 2주에 걸쳐 서서히 줄여 나간 후 중지하도록 하였다. 수술 3 주 후, 나안시력 양안 모두 1.0이었고, 각막은 양안 모두 후유증 없이 투명한 양상을 보였다.
고 찰
LASIK 또는 스마일 수술 중 출혈은 수술 후 미만층판각막염의 위험을 높이는 것으로 알려져 있으며[4,19,20], 외국 문헌에서도 펨토초레이저를 이용하여 만든 각막 터널 부위에 잔류한 혈전(blood clot)과 동반되어 발생한 미만층판각막염이 보고된 바 있다[4]. 그러나 국내에서 스마일 수술 중 각막신생혈관의 출혈과 관련되어 발생한 미만층판각막염에 대해서는 문헌을 찾을 수 없어, 본 증례를 보고하고자 하였다.
혈액이 각막절편-실질 경계면에 갇힌 상태에서 분해되는 경우, 적혈구가 파괴되면서 철 등의 내용물이 배출되어 염증 반응을 촉진할 수 있다[21]. 또, 남아있는 백혈구에서 배출되는 염증성 사이토카인 및 혈소판에서 배출되는 염증 매개체 등에 의해 염증 반응이 심해질 수 있어[22,23], 각막 실질 주머니 안에 혈액 성분이 남아있을 경우 각막절편-실질 경계면의 염증 반응을 악화시켜 미만층판각막염의 위험성을 높일 수 있을 것으로 생각된다[4].
근시교정을 위해 LASIK 또는 스마일 수술을 받는 환자들은 콘택트렌즈의 장기간 착용에 의해 각막 주변부의 신생혈관이 증식한 경우가 비교적 흔하다[4,19]. LASIK 수술의 경우 각막 절편을 만드는 과정에서 경첩 부위 일부를 제외하고 미세각막절개도를 사용하여 원형으로 각막을 절개하므로, 경험이 충분한 각막 전문의의 경우에도 각막신생혈관의 손상이 발생하여 출혈이 발생하는 경우가 드물지 않으며[24], 이 경우 혈액성분들이 각막절편-실질 경계면에 유입되어 층판의 염증을 유발하여 미만층판각막염을 초래할 수 있는 것으로 알려져 있다[4]. Wallin et al [19]은 각막 상측부에 신생혈관이 있는 환자들의 경우 각막절편의 경첩을 위쪽에 만들어 미세각막절개도에 의한 혈관 손상 및 출혈의 위험을 줄이는 것이 미만층판각막염을 예방하는 데 도움이 된다고 시사한 바 있다.
스마일 수술의 경우 펨토초레이저에 의한 각막 실질세포의 사멸 및 조직의 손상으로 인해 이론적으로 LASIK에 비해 미만층판각막염의 위험성이 증가할 수는 있으나[17,18], 펨토초레이저로 1.5-3 mm의 작은 각막절개창을 만드는 특성상 원주형으로 광범위하게 각막절편 절개창을 만드는 LASIK과 비교할 때 절개창 부위에 출혈이 발생하여 절개창 안으로 유입될 위험성이 현저하게 낮아, 출혈과 관련된 미만층 판각막염의 위험성은 감소할 것으로 생각된다[4,17]. 그러나 Kymionis et al [4]은 펨토초레이저를 이용한 LASIK 수술에서 펨토초레이저를 이용하여 각막의 경첩과 윤부를 잇는 터널을 생성하는 과정에서 출혈이 발생하였고, 이와 동반되어 미만층판각막염이 발생하였다고 보고하여, 펨토초레이저를 이용한 각막의 소절개창 주변의 출혈과 관련하여 미만층판각막염이 발생할 수 있음을 시사하였다. 본 증례에서도 각막 절개창 주변의 각막신생혈관이 펨토초레이저에 의해 손상되면서 출혈이 발생하였고, 렌티큘을 박리하는 동안 혈액성분이 절개창 안으로 유입되어, 각막 실질 주머니의 세척에도 불구하고 절개창 근처에 남아있던 혈액성분에 의해 층판의 염증이 발생한 것으로 생각된다.
본 증례와 같이 출혈과 관련된 미만층판각막염과 감별할 질환으로 각막절편과 실질 사이 경계면에 잔류한 혈액의 분해를 생각해 볼 수 있는데, 이렇게 염증 유발 없이 혈액이 자연 분해되는 경우 절편 안쪽으로 갈색 또는 황색의 변색 소견이 관찰될 수 있고, 보통 수술 후 3-7일 이후 나타나는 경우가 흔한 반면, 미만층판각막염은 본 증례처럼 경계부에 흰색의 미만성 과립상 침윤이 관찰되고, 보통 수술 후 1-3일 후 발생한다는 점에서 감별이 가능할 것이다[25].
본 증례에서, 미만층판각막염은 집중적인 스테로이드 점안 치료에 빠르게 반응하여 수술 후 1주일만에 완전히 호전되었는데, 이는 초기 단계에서 발견될 경우 양호한 예후를 보고한 이전 연구들과 부합한다[4,7,9]. 각막의 융해 및 혼탁 등의 심각한 후유증을 예방하기 위해서는 적극적인 치료가 필요하며, 빠른 진단과 치료를 통해 후유증 없이 치료할 수 있는 것으로 알려져 있다[1,4,14,26].
본 증례는 콘택트렌즈를 장기간 사용한 환자 등에서 스마일 수술을 시행하기 전 각막신생혈관의 여부 및 위치 등에 대해 자세한 검진이 필요함을 시사한다. 신생혈관이 있는 경우, 그 인접 부위에 각막 절개창을 만드는 것을 피해야 할 것이며, 렌티큘 뚜껑의 지름 및 절개창의 길이를 가능한 작게 만드는 등 펨토초레이저에 의한 혈관 손상의 가능성을 최소화해야 할 것이다[4]. 본 증례와 같이 불가피하게 수술 중 출혈이 발생할 경우, 충분한 지혈을 통해 절개창 안으로 유입되는 혈액량을 최소화하고, 각막 실질 주머니, 특히 각막 절개창 주변 부위를 충분히 세척하여 혈액성분이 잔류하지 않도록 하는 바람직할 것이다. 또 이러한 경우 수술 후 초기에 주의 깊게 환자를 모니터링하여 조기에 만층판각막염을 진단하고 적극적인 점안 스테로이드 치료를 시행하는 것이 최적의 시력 및 해부학적 결과를 얻는 데 필수적일 것이다[1,4].
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