Address reprint requests to Suk Gyu Ha, MD, PhD Department of Ophthalmology, Korea University Guro Hospital, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea 서 론
전세계적으로 근시 유병률은 증가 추세이다. 근시는 안축장의 증가를 특징으로 백내장, 맥락막망막위축, 망막열공, 맥락막신생혈관, 녹내장 등 다양한 안과적 합병증의 위험인자로 알려져 있다[1]. 우리나라를 포함한 동아시아 소아에서 유병률이 증가하고 있으며, 국민건강영양조사 7기 조사에서 5-18세 소아 중 65%는 근시가 있으며, 7%는 고도 근시가 있다고 보고하였다[2].
저농도 아트로핀 점안은 소아에서 근시 억제를 위해 널리 처방되고 있다. Huang et al [3]의 연구에 의하면, 근시 억제에 있어 아트로핀 점안이 굴절력 및 안축장 길이 억제에 효과적임을 확인하였고, Wei et al [4]에 의하면 0.01% 아트로핀을 점안한 경우 근시 굴절력 진행이 34.2% 감소하였다고 보고하였다. 다른 연구에서는 0.05% 아트로핀을 점안한 군이 0.025, 0.01% 아트로핀을 점안한 군보다 근시 진행 억제 효과가 높았다는 보고가 있었다[5].
근시 억제를 위한 저농도 아트로핀 점안의 적정 용량에 대한 많은 연구들이 있었지만, 근시 억제에 효과적인 농도는 밝혀진 바 없다. 저농도 아트로핀 농도는 근시 진행 억제와 비례하지만 눈부심, 동공 확장 등 부작용 발생도 증가한다. Gong et al [6]은 아트로핀 농도와 근시 억제 정도는 무관하나, 농도가 높을수록 부작용도 많이 발생한다고 보고한 바 있다.
국내에서 저농도 아트로핀(Atropine sulfate 0.125%; Myoguard; LitePharmTech, Seoul, Korea)이 시판되어 처방되고 있다. 국내에서 시판된 저농도 아트로핀에 대한 연구는 많지 않다. 이전 연구에서 6개월간 초등학교 근시 환아에서 저농도 아트로핀의 근시 억제 효과에 대해 보고한 바 있지만[7] 장기적인 효과에 대한 보고는 없었다. 본 연구는 국내에서 시판된 저농도 아트로핀 점안액을 1년 이상 사용한 환아들에서 근시 억제에 미치는 영향에 대해 분석하였다.
대상과 방법
본 연구는 고려대학교 구로병원 임상시험 심사위원회 승인을 받아 진행하였고 헬싱키선언을 준수하였다(2023GR0492). 2019년 3월부터 2022년 7월까지 본원 안과에 내원하여 근시로 진단된 환자들 중 근시교정을 위해 안경 착용을 한 환자와 안경 착용과 저농도 아트로핀을 점안한 환자 중 6-11세 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 근시는 구면렌즈대응치 -1.0 디옵터(diopter, D) 이하의 굴절력으로 정의하였다. 환자는 6개월 간격으로 방문하였다. 이 중 12개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자들을 대상으로 연구를 진행하였다. 교정시력이 양안 1.0 이하인 경우, 사시가 있는 경우, 외안근 수술을 포함한 안구수술을 받은 경우, 이전 아트로핀 점안 또는 각막굴절교정렌즈를 처방 받은 경우, 협조가 되지 않은 경우, 약시, 2 D 이상의 부등시가 있는 경우는 연구에서 제외하였다.
환자는 대조군과 아트로핀군으로 나누어 분석하였다. 대조군은 시력교정을 위해 안경처방을 받은 환자, 아트로핀군은 안경교정 및 저농도 아트로핀을 점안한 환자로 정의하였다. 모든 환자는 처음 내원 시 조절마비검사 시행 후 안경 처방을 하였다. 아트로핀군의 환자는 저농도 아트로핀(Atropine sulfate 0.125%; Myoguard)과 인공누액(sodium hyaluronate 0.1%; Hyalein®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)을 각각 1회 점안하였다.
이후 방문 시마다 교정시력, 굴절력(D), 안축장 길이(mm), 조절근점(near point of accommodation), 동공 크기를 측정하였다. 굴절검사는 자동 굴절 검사기를 이용하여 현성굴절검사를 시행하였다. 굴절력은 구면렌즈대응치(spherical equivalent, D)로 변환하여 측정하였다. 안축장 길이 측정은 IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 이용하여 검사하였고, 조절근점은 우, 좌안에서 푸쉬업(push-up) 방법을 이용하였고, 동공 크기는 자동 동공측정계(Scoptic condition; VIPTM-200; NeurOptics, Inc., Irvine, CA, USA)를 이용하여 측정하였다. 주관적인 불편감은 두통, 눈부심, 근거리 작업 불편, 알레르기, 안구건조 여부를 설문하였다. 경과관찰 기간 동안 한 달간 굴절력과 안축장 길이의 변화를 계산하여 비교하였고, 초진과 최종방문 시의 굴절력과 안축장 길이의 변화를 비교하였다.
통계분석은 대조군과 아트로핀군의 측정값을 비교하였다. 통계분석은 SPSS version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 통하여 시행하였다. 두 군의 비교는 Mann-Whitney U test, Fisher exact test, 초진과 최종방문 시의 굴절력, 안축장 길이 분석을 위해 Wilcoxon signed rank test를 이용하였다. p값이 0.05 미만일 때를 통계학적 의의가 있는 것으로 간주하였다.
결 과
총 240명의 환자가 연구에 포함되었다. 대조군은 102명, 아트로핀군은 138명이 포함되었다. 평균 연령은 9.6 ± 1.2세(6 to 11)였고 남자는 91명(37.9%)이었다. 초진 시 조절마비검사 후 굴절력은 -4.7 ± 1.7 D (-1.7 to -11.8)였고 평균 안축장 길이는 24.7 ± 0.9 mm (22.8 to 28.2)였다.
대조군과 아트로핀군에서 초진 시 조절마비검사 후 굴절률은 대조군 -4.2 ± 1.4 D (-1.7 to -7.8), 아트로핀군은 -4.8 ± 1.9 D (-1.8 to -11.8)였다(p = 0.07, Table 1). 안축장 길이는 대조군 24.5 ± 0.6 mm (22.8 to 26.8), 아트로핀 군에서 25.1 ± 0.9 mm (23.7 to 28.2)로 두 군 간 의미 있는 차이는 없었다(p = 0.12, Table 1). 조절근점, 동공 크기도 두 군 간 의미 있는 차이는 없었다(p = 0.23, 0.31) (Table 1).
평균 경과관찰 기간은 20.3 ± 7.8개월(12 to 46)이었고, 대조군 19.7 ± 8.3개월(12 to 41), 아트로핀군에서 20.4 ± 7.6개월(12 to 46)이었다(p = 0.47, Table 2). 환자 중 1명이 46개월 후 경과관찰이 가능했다. 최종방문 시 굴절력은 대조군 -6.1 ± 2.8 D (-2.8 to -9.2), 아트로핀군 -5.5 ± 2.1 D (-1.8 to -12.3)로 아트로핀군에서 근시 굴절력이 의미 있게 낮았다(p < 0.01, Table 2). 안축장 길이는 대조군은 26.1 ± 2.1 mm (23.7 to 27.3), 아트로핀군은 25.6 ± 1.0 mm (23.9 to 28.4)로 아트로핀군의 안축장 길이가 의미 있게 더 짧았다(p < 0.01, Table 2).
경과관찰 기간 중 -1.0 D 이상 근시 굴절력의 변화를 보였던 경우는 대조군에서 80명(78.4%), 아트로핀군에서 40명(29.0%)으로 대조군에서 의미 있게 많았다(p < 0.01, Table 2). 또한 경과관찰 기간 중 0.5 mm 이상 안축장 길이가 증가한 경우는 대조군에서 82명(80.4%), 아트로핀군에서 54명(39.1%)으로 대조군에서 유의미하게 많았다(p < 0.01, Table 2). 두 군의 평균 한 달간 근시 굴절력 변화는 대조군에서 -0.10 ± 0.12 D/개월 (-0.05 to -0.19), 아트로핀군에서 -0.03 ± 0.04 D/개월(0.02 to -0.08)로 아트로핀군에서 의미있게 낮았다(p < 0.01, Table 2). 평균 한 달간 안축장 길이 변화는 대조군에서 0.06 ± 0.01 mm/개월 (0.01 to 0.09), 아트로핀군에서 0.02 ± 0.02 mm/개월(0 to 0.04)로 아트로핀군에서 유의미하게 낮았다(p < 0.01, Table 2).
초진과 최종방문 시 두 군의 굴절력과 안축장 길이를 비교하였다. 처음 방문 시와 최종방문 시의 굴절력의 변화는 대조군에서 의미 있는 차이를 보였고(각 p < 0.01), 아트로핀 군에서는 의미 있는 차이를 보이지 않았다(각 p = 0.09, 0.12; Fig. 1). 아트로핀군에서 최종 내원 시 조절근점은 5.1 ± 1.2 cm (2.9 to 6.1)로 유의한 변화를 보이지 않았으나(p = 0.15) 동공 크기는 6.1 ± 0.8 mm (4.1 to 7.6)로, 초진 시 4.1 ± 0.8 mm (2.9 to 5.2)에 비해 의미 있게 증가하였다(p < 0.01). 경과관찰 기간 중 2명(1.4%)이 두통을 호소하였으며, 8명(5.8%)이 눈부심을 호소하였고, 12명(8.7%)이 근거리 작업 불편감을 호소하였으며, 8명(5.8%)이 충혈을 동반한 알러지 반응을 호소하였지만 이후 점안을 지속하였고 저농도 아트로핀 점안 중 부작용을 호소하여 중단한 경우는 없었다(Table 3).
고 찰
이번 연구에서 1년 이상 저농도 아트로핀 점안군에서 굴절력과 안축장 길이 변화가 대조군에 비해 유의하게 적었고, 근시 진행 정도는 경과관찰 기간 동안 평균 한 달 굴절력, 안축장 길이 변화는 저농도 아트로핀 점안군에서 유의하게 적었다. 장기간 경과관찰 기간 동안 저농도 아트로핀 사용은 주요 부작용 없이 효과적으로 근시 진행을 억제할 수 있었다.
이전 연구에서 -1.00에서 -6.00 D의 굴절력을 가진 6-12세의 동양인 환자 400명을 대상으로 2년간 1% 아트로핀 점안을 시행하였을 때 그렇지 않은 환자에 비해 약 77% 정도의 근시 억제 효과를 보였다[8]. 같은 환자군을 대상으로 0.01, 0.1, 0.5% 농도의 아트로핀을 비교한 논문에서는 0.01% 농도의 아트로핀이 적은 부작용을 유발하면서 근시를 억제하는 데 가장 효과적이었다[9]. 0.01% 농도의 아트로핀이 더 높은 농도의 아트로핀과 비교하였을 때 근시 억제 정도는 큰 차이가 없었으나 동공 확장, 근거리 시력 저하와 같은 부작용 발생이 제일 적었으며, 휴약기 동안에도 근시 억제 효과가 좋았다는 보고가 있었다[9]. 하지만 저농도 아트로핀 농도와 비례하여 중단 후 근시 진행 및 주관적 불편을 보고한 바 있다.
이후 연구에서 0.05, 0.025, 0.01% 농도의 아트로핀의 근시 억제 효과를 비교하였는데 1년간 0.05% 농도의 아트로핀을 점안한 군에서 굴절력은 -0.27 ± 0.61 D, 안축장 길이는 0.20 ± 0.25 mm 만큼 증가하였으며 이는 0.025, 0.01% 농도를 점안한 환자보다 적었다. 0.05% 아트로핀이 근시 억제에 가장 효과적이라는 결과를 제시하였다[10]. 같은 환자군을 대상으로 이후 2년간 저농도 아트로핀을 점안하였을 때에도 근시 억제에 가장 효과적이라는 연구 결과를 보였다[11].
0.05, 0.025, 0.01% 농도의 아트로핀의 근시 억제 효과를 비교한 국내 연구에서는 0.05% 농도의 아트로핀 점안이 가장 효과적이었다[12]. 이 연구에서 0.01% 아트로핀 점안군의 굴절력 변화는 연간 -0.84 D였으며, 이는 연간 -0.1 D의 굴절력 변화를 보인 Clark and Clark [13]의 연구와 비교하였을 때 굴절력 변화가 더 급속히 진행된다는 것을 확인하였다. 우리나라 환자들은 근거리 작업의 강도가 높으며 야외 활동 시간이 적기 때문에 0.01%보다 높은 농도의 아트로핀을 사용하는 것이 근시 진행 억제에 더 효과적일 것이라는 결론을 제시하였다[12].
대만의 학령기 환자 57명을 대상으로 0.05% 농도의 아트로핀을 최소 1년 이상 점안한 환자와 그렇지 않은 환자를 비교한 연구에서는 아트로핀을 점안한 환자군에서 평균 연간 -0.28 ± 0.26 D/년의 굴절력 변화를 보였으며, 치료를 하지 않은 군에서는 -0.75 ± 0.35 D/년의 굴절력 변화를 보여 아트로핀을 점안한 군에서 더 적은 굴절력 변화를 보였다[14]. 본 연구에서는 총 240명의 환자를 대상으로 평균 한 달간 아트로핀을 점안한 환자에서 -0.03 ± 0.04 D/개월, 점안하지 않은 환자에서 -0.10 ± 0.12 D/개월의 굴절력 변화를 보여 이전 연구와 비교하여 더 많은 환자를 대상으로 비슷한 임상결과를 보여주었다.
국내에서 시판된 저농도 아트로핀이 근시에 미치는 영향에 대한 연구에서는 6개월간 근시 억제 효과를 확인하였다. 저농도 아트로핀을 6개월간 점안한 환자에게서 굴절이상 및 안축장 길이가 대조군에 비해 유의미하게 적은 변화를 보였으며, 아트로핀 점안으로 인한 부작용 호소는 3.1%에서 나타났다[7]. 하지만 저농도 아트로핀을 6개월 이상 점안하였을 때의 근시 억제 효과에 대한 결과를 보여주지 못하였다는 제한점이 있었다. 본 연구에서는 평균 20개월 이상 장기간의 임상결과를 보고하여 이전 연구에서 보여주지 못한 장기간 저농도 아트로핀 점안의 근시 억제 효과를 확인할 수 있었다. 또한 본 연구는 국내에서 출시된 저농도 아트로핀의 근시 진행 억제에 대한 장기간 임상결과를 보인 첫 번째 연구이다.
본 연구의 제한점은 첫째, 여러 농도의 아트로핀의 효과를 비교하지 못하였다. 둘째, 저농도 아트로핀 점안이 아트로핀 점안액과 인공누액의 연속 점안으로 시행되었기 때문에 실제 점안 농도와 다를 수 있다. 셋째, 처음 방문 시에만 조절마비굴절검사를 시행하였으며, 이후 방문 시에는 현성 조절마비검사를 시행하여 비교하였으므로 굴절이상의 오차가 발생했을 가능성이 있다. 넷째, 장기간 저농도 아트로핀을 점안한 환자의 약물로 인한 부작용을 호소하여 장기간 아트로핀 점안 시 부작용 발생을 줄일 수 있는 농도의 규명이 필요할 것으로 생각된다. 다섯째, 근시 진행 및 안축장 길이 변화에 영향을 줄 수 있는 근거리 작업 시간 및 야외 활동 시간의 두 군 간의 차이를 조사하지 못했다.
결론적으로, 초등학교 근시 환아에서 1년 이상 장기적으로 국내에서 출시된 저농도 아트로핀 점안은 주요 합병증 없이 효과적으로 근시 진행을 억제하였다.
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