Address reprint requests to Ungsoo Samuel Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Gwangmyeong Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, 110 Deokan-ro, Gwangmyeong 14353, Korea 본 론
소아의 굴절검사
소아 굴절검사의 특징은 협조가 잘 안되어 정확한 측정이 어렵다는 점과 조절력이 커서 단순 굴절검사로는 정확한 굴절이상을 찾아내기 어렵다는 점이다. 따라서 정확한 굴절이상을 검사하려면 협조가 잘 안되는 경우는 진정 하에 검사가 필요하고, 조절력에 대한 오차를 줄이기 위해 조절마비 하 굴절검사가 필요하다. 진정하에 굴절검사를 시행하는 경우 마취 정도에 따라 굴절력이 변화할 수 있으므로 유의해야 한다[3]. Kawai et al [4]은 전신마취 하에 근시와 난시가 유의하게 증가하였다고 보고하였다.
아주 어린 소아나 협조가 잘 안되는 경우 비전스크리너(vision screener)를 이용하여 굴절력을 측정할 수 있다. 현성굴절검사와 비전스크리너를 이용한 결과가 비교적 일치하고, 협조가 안되는 다운증후군 같은 경우에도 오차가 적어 안경처방에 활용할 수 있다[5]. 하지만 일반적으로는 조절마비굴절검사에 비해서 원시와 근시 모두 다소 낮게 측정되는 경향이 있으므로 이를 감안해야 한다[6]. Gaiser et al [7]은 원시의 경우 1 디옵터를 증량하여 판단하면 정확도가 높아지고, 난시가 1.75 디옵터 이상인 경우는 결과값이 달라질 수 있으므로 유의해야 한다고 하였다.
조절마비굴절검사
소아의 굴절검사에서 중요한 단계 중 하나이다. 어릴수록 조절력이 강하므로 조절마비 전후의 굴절력의 변화가 심하고[8]. 원시가 심하거나 근시가 심한 경우, 조절마비 후에 변화가 특히 크다[9]. 조절마비를 시행하지 않고 굴절검사만으로 처방이 가능한 연령은 연구마다 차이가 있으나 20세 이상에서는 조절마비굴절검사 후 차이가 적고[10], 8-10세경부터 조절마비 후에 차이는 나타나나 임상적으로 유의한 차이가 적다[8,11]. 따라서 10세 미만의 소아, 사시 동반 유무, 굴절부등이 심하거나, 약시가 있는 경우에는 조절마비굴절검사를 시행 후 처방하는 것을 고려해야 한다.
조절마비제의 선택
조절마비제의 약효는 종류마다 차이가 있다. 교과서적으로는 싸이클로펜톨레이트(cyclopentolate)가 권장되나 빠른 약물효과로 인해 트로피카마이드(tropicamide)를 사용하는 경우도 있다[12]. 단순 근시의 경우는 트로피카마이드를 사용하여 조절마비굴절검사를 시행할 수 있으나, 영아, 심한 원시, 사시가 있는 경우는 제한적으로 사용하는 것이 필요하다[13]. 더 강력한 조절마비효과를 유도하기 위해 아트로핀 1%를 사용할 수 있다. 조절마비제는 과민반응, 발열, 구강건조증, 빈맥, 오심, 구토, 얼굴홍조 등이 발생할 수 있으므로 유의해야 하고, 아트로핀 1%의 경우 대부분에서 싸이클로펜톨레이트와 효과가 유사하다고 보고되나 부작용이 더 심하므로 주의해서 사용해야 한다[14]. 미국안과학회에서는 Table 1 [15]과 같이 조절마비제를 연령에 따라 다르게 권고하고 있다.
소아의 안경처방 시기
진료를 볼 때 보호자들이 가장 궁금하는 것은 안경을 꼭 써야 하는지, 언제부터 써야 하는지에 대한 것이다. 소아와 성인의 차이는 굴절이상이 있는 경우에 굴절교정을 하지 않으면 시력의 저하를 일으키는 문제뿐 아니라 시각발달시기에 있기 때문에 약시를 유발할 수 있는 점이 차이점이다.
약시를 유발할 수 있는 굴절이상 정도는 대부분의 연구가 과학적인 기준보다는 처방을 선호하는 굴절이상을 설문조사 하는 연구가 대부분이다. 따라서 절대적인 기준은 없으나 미국안과학회에서 소아에서 안경처방에 대한 지침은 Table 2 [15]와 같다. 미국안과학회에서 제시한 지침의 굴절이상이 미국사시소아안과학회(American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, AAPOS), 영국검안사학회, 영국안과학회(The Royal College of Ophthalmologist, RCO)와 다르기 때문에 다양한 지침을 참고하고, 의사의 경험을 바탕으로 처방해야 한다(Fig. 1) [16].
근시
근시량에 따라 다르지만 원거리 시력은 낮고, 근거리 시력은 일반적으로 양호하다. 따라서 시각발달에 영향을 주는 경우가 많지 않으므로 근시량이 적은 경우에는 필요에 따라 착용할 수 있다. 출생 시 가지고 있던 근시는 생 후 2세까지 줄어드는 경향이 있고[17], 근거리 시력이 양호하므로 2-3세 미만에서는 심하지 않은 근시의 경우 기다려 볼 수 있다. 학동기에는 1-2 디옵터 이상의 근시를 갖고 있는 경우 일상생활에 불편을 초래할 수 있으므로 처방을 고려한다.
원시
적은양의 원시는 조절력을 이용하여 불편함 없이 지낼 수 있다. 하지만 근거리나 아주 먼거리에서는 시력이 저하될 수 있어 3-4 디옵터 이상의 원시는 교정을 고려해 봐야 한다. 내사시가 있는 경우에는 1 디옵터 정도의 적은 양의 원시라도 조절눈모음으로 인해 내사시가 발생할 수 있으므로[18], 1 디옵터 이상의 원시가 보이는 경우 우선 안경을 처방하고 내사시를 다시 평가하는 것이 필요하다.
굴절부등
근시의 경우는 근거리에서 정상적인 시자극이 형성되어 굴절부등이 있다고 하더라도 원시나 난시에 비해 약시의 발생이 적다. 원시와 난시는 1.5 디옵터 이상 차이가 나면 약시를 일으킬 수 있으므로 적극적으로 처방하는 것이 필요하다. 또한 굴절부등에서 원시성난시가 근시성난시에 비해 시력 차이를 더 크게 일으키므로 원시성난시를 갖는 굴절부등의 경우 적극적인 안경처방을 고려해야 한다[24].
소아에서 안경처방 돗수 결정
근시
근시의 경우 일반적으로 근시량 전부를 처방하는 것을 권고한다. 과거에는 근거리에서 조절력을 줄여주기 위해 감량하여 저교정하는 경우가 있었으나 이런 경우 근시진행을 악화시킬 수 있으므로 유의해야 한다[25,26]. 또한 저교정 시 근거리를 작업할 때 오히려 작업거리가 가까워지는 효과를 가져오므로 완전교정해주는 것이 좋다[27].
근시와 사시가 동반된 경우 안경처방에 고려해야 할 점이 있다.
외사시
완전교정이 간헐외사시에서 융합력을 향상시키고 사시각 유지에 도움이 된다. 또한 눈모음조절을 유도하기 위해 오히려 과교정을 시도하기도 한다[28]. 간헐외사시가 있는 경우 과교정정도는 1-4 디옵터 정도 내로 처방한다. 따라서 외사시가 동반된 경우 저교정은 피해야 하고 완전교정이나 적은양의 과교정으로 처방한다.
원시
원시안경을 처방할 때 가장 우려되는 점은 2-3세 이전에 원시교정이 자연스러운 정시화를 막을 수 있다는 점이다[29]. 이 시기에 있어서는 안경을 착용하지 않고 기다리는 방법과, 부분교정 또는 완전교정하는 방법이 있다. Atkinson et al [30]은 3세 이하의 소아에서 부분교정(1 디옵터 감량)과 안 경을 착용하지 않고 지켜본 군 간에는 정시화 과정에 차이가 없다고 하였다. 하지만 부분교정이 정시화를 방해한다는 연구 결과도 있다[31]. 완전교정과 부분교정에 대해서는 완전교정보다 부분교정이 정시화에 도움이 될 수 있다[32,33]. 따라서 정시화가 이루어지는 2-3세 이전에는 내사시가 없는 경우라면 원시의 교정이 정시화를 방해할 수 있으므로 신중히 고려하여 결정하는 것이 필요하다.
내사시
내사시가 있는 경우에는 1 디옵터 이상의 원시는 우선 조절마비굴절검사에서 나온 결과값을 완전교정하는 것이 원칙이다. 조절마비굴절검사에서 얻어진 값으로 처방하는 경우 일상생활에서 생리적 조절력이 있기 때문에 교정시력이 다소 낮게 나오는 경향이 있다. 이런 경우 융합이 유지되는 정도에서 감량하여 처방할 수 있다. Park and Oh [34]는 조절내사시 환자에서 융합이 유지되는 상태로 -1.5 디옵터까지 감량하여 처방하여도 시력발달과 입체시 등에 영향을 주지 않는다고 하였다.
난시
일반적으로 난시는 완전교정을 원칙으로 한다. 하지만 3세 이하의 소아에서는 1 디옵터 정도 감량하거나 30-50% 정도 감량하여 처방할 수 있다[35]. 감량 기준은 교정 후 잔여 난시를 1-1.5 디옵터 이내로 남기는 것을 목표로 처방한다. 사난시는 완전교정하는 것이 필요하다.
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