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증 례

본 논문의 일시적 결막판피복술은 국소 마취하 진행되었다. 결막판을 채취할 부위에 에피네프린이 1:50,000의 비율로 포함된 2% 리도카인을 주사하고 하측의(6시 방향) 결막을 각막윤부를 따른 궁상형 절개(arcuate incision)를 시행하고 그로부터 6 mm 하측 주변부 결막을 각막윤부 결막절개와 평행으로 3시-9시 방향까지 궁상절개 한 뒤 테논낭을 박리하여 유경결막판(bipedicle flap)을 분리하였다. 염증에 의해 괴사된 각막궤양의 주변조직을 조심스럽게 제거하고 공여부로부터 영양혈관을 유지한 유경결막판을 각막병변 부위에 덮고 10-0 나일론 봉합사를 이용하여 병변 주변부에 단속 봉합하여 고정하였다. 이때 중심부 각막에 봉합흔적이 남지 않도록 각막피판과 중심각막 사이의 봉합사를 이용한 고정은 하지 않았으며 각막피판을 각막윤부로부터 실로 고정하는 slinging technique을 사용하여 당겨서 창상이 덮이도록 고정하였다. 결막판피복술을 시행하고 2주 이내에 병변이 호전된 소견을 보이면 각막병변에서 결막판을 분리하고 단계적으로 절제하며 제거하였다. 본 증례는 세브란스병원 기관연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(IRB No.4-2023-1372).

증례 1

43세 남자 환자가 좌안의 감염각막염으로 전원되었다. 내원 4일 전 먼지와 돌가루가 왼쪽 눈에 들어갔고 이후 통증이 발생하였다고 하였다. 내원 이틀 전 안과의원을 방문하여 각막 이물질 제거를 시도했지만 제거하지 못했다고 하였고, 통증이 심해지자 다음날 타병원 응급실을 내원하여 각막 이물질을 제거하고 치료용 콘택트렌즈를 적용한 후 1시간마다 moxifloxacin 항생제 안약을 사용하도록 처방받았다. 본원 내원 당시 각막 중심부에 6 × 6 mm 크기의 화농성 궤양과 전방축농이 관찰되었고, 시력은 0.025였다(Fig. 1A). 화농성 분비물을 걷어내자 각막궤양 중심부에 각막실질이 얇아져 급박한 천공 소견을 보여(Fig. 1B) 내원 당일 각막찰과를 시행하여 그람염색과 세균배양검사를 의뢰한 후 결막판피복술을 시행하였다(Fig. 1C). 그람염색 결과는 음성을 통보받았으나 세균 감염이 의심되어 moxifloxacin (Vigamox^®; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA), 5% cefazolin 및 1.4% tobramycin의 강화된 항생점안액들(fortified antibiotic eyedrops)을 1시간마다 점안하였다. 수술 후 2일째 결막판은 각막병변 위에 안정적으로 유지되었고 전방축농이 감소하였다. 48시간의 세균 배양검사 결과는 음성으로 통보받았으나 임상적으로 세균각막염이 의심되었고 사용하는 항생제로 각막 병변도 호전 양상을 보여 동일 항생제를 지속해서 사용하였다. 수술 후 8일째 봉합사를 제거한 후에도 결막판은 각막에 유착된 상태를 유지하였다. 수술 후 11일째 각막침윤이 감소하고 안구 표면이 안정적으로 유지되어 각막 혈관화를 예방하기 위해 창상을 덮은 결막판의 비측은 유지한 채 이측만을 자른 후 각막윤부로부터 이측 결막판을 부분적으로 제거하였다(Fig. 1D). 결막판을 부분적으로 제거한 이후에도 각막상피가 재생되는 것이 확인되었고 수술 후 14일째 각막병변에 붙어 있던 비측 결막판도 절제 후 각막윤부로부터 분리하고 제거하였다. 각막 병변 위의 남아있는 결막판 잔재는 그대로 두어 점차적으로 탈락되도록 하였다. 이후 항생제 점안을 지속하면서 각막상피결손부위는 재상피화되었으며 각막침윤도 감소하는 소견을 보였다. 치료를 시작하고 5주째 각막궤양은 호전되고 안정적인 안구표면을 유지하여 항생제 점안을 중단하였으며(Fig. 1E), 최종 교정시력은 0.2까지 호전되었다.

Figure 1.

Slit lamp photographs (A) of a necrotic corneal ulcer with purulent discharge and severe hypopyon at initial presentation, (B) corneal ulcer with impending perforation seen after discharge was removed (C) after bipedicle conjunctival flap transposition, (D) after trimming out of the conjunctival flap at the temporal cornea, and (E) of a healed corneal ulcer after complete removal of the conjunctival flap leaving the conjunctiva on the ulcer site to desquamate.

증례 2

재발성 헤르페스각막염의 병력을 가진 77세 남자 환자가 우안 각막궤양의 치료를 위해 의뢰되었다. 개인의원에서 발급한 의뢰서에 따르면 2일간의 오른쪽 눈의 통증으로 내원하였고 처음 내원 시에는 수지상 상피 각막염이 관찰되어 점안 항바이러스제인 trifluorothymidine과 acyclovir로 치료받았다고 하였다. 그러나 통증과 시력이 악화되었고 각막궤양이 진행되어 전원되었다. 환자는 기저질환으로 당뇨병, 고혈압, 부정맥, 관상동맥심장병, 만성신장질환을 앓고 있었다. 내원 당시 시력은 안전수동이었고, 내원 당시 각막의 실질 침윤과 괴사조직을 동반한 5 × 5 mm 크기의 중심부 각막궤양이 관찰되었다(Fig. 2A). 5% cefazolin과 1.4% tobramycin을 2시간마다 번갈아 점안하고 moxifloxacin(Vigamox^®) 항생제 안약을 1시간마다 점안하였다. 처음 내원 시 각막찰과로 채취한 각막조직의 그람염색 결과는 음성을 통보받았으나, 48시간 미생물배양검사에서 Moraxella lacunata가 동정되었고 항생제 감수성 검사에서 투여하고 있는 항생제에 감수성이 있는 것으로 확인되어 안약 점안을 지속하였다. 약제를 투여하면서 각막의 화농성 침윤 및 전방축농은 감소하였으나 각막 괴사가 지속되면서 각막이 점차 얇아지고 상피 결손이 호전되지 않아 각막천공으로의 진행 가능성이 높아져서 치료를 시작하고 12일째 각막병변 위로 결막판피복술을 시행하였다(Fig. 2B). 하측 결막에서 결막판을 분리하여 각막병변 위를 덮고 각막에 직접 봉합하지 않고 상부 상공막에서부터 결막판을 봉합사로 매달아 놓듯이 고정봉합을 시행하였다(slinging) (Fig. 2B). 수술 후 7일째 봉합사를 제거하였을 때 결막판은 각막에 잘 유착되어 있었고, 수술 후 10일째 결막판에서부터 각막 병변으로 혈관이 자라 들어가는 것을 확인하고(Fig. 2C) 결막판을 제거하였다. 궤양은 5일 이내에 각막상피재생이 이루어졌고 감염의 재발이나 염증소견 없이 안정적인 안구표면을 유지하였다(Fig. 2D). 치료를 시작하고 한 달 반 이후 모든 점안 항생제를 중단하였고 교정시력은 0.5까지 호전되었다.

Figure 2.

Slit lamp photographs (A) of necrotic corneal ulcer at initial presentation, (B) after bipedicle conjunctival flap transposition with a slinging suture from the superior episclera for securing the flap in position, (C) Nine days postoperatively, when the blood vessels on the conjunctival flap grew into the corneal ulcer and the conjunctival flap was subsequently removed, and (D) of a healed corneal ulcer with mild opacity.

고 찰

감염각막염이 약물에 반응하지 않을 경우 급격히 진행하는 각막괴사로 인해 각막천공으로 이어질 수 있기 때문에 추후 시력회복을 위해서는 안구를 보존하는 것이 중요하다. 결막판피복술은 감염각막염에서 얇아진 각막의 생물학적 패치 역할을 하여 안구구조를 유지하고, 상처 회복에 필요한 대사물질을 전달하여 각막천공을 막는 수단으로 활용할 수 있다[2]. 그러나 장기간 유지한 결막판은 각막 혈관화로 이어질 수 있으며, 각막혈관화가 된 각막은 추후 각막이식이 이루어질 때 이식 거부반응의 위험이 높아질 수 있다[3]. 따라서 저자들은 감염성 각막궤양에서 결막판을 부착한 후 염증이 감소하고 병변이 안정화되는 소견을 보이면 결막판을 다시 분리하는 일시적 결막판피복술이라는 새로운 치료 방법을 시도하였다.

결막판피복술은 감염각막염에서 흔히 일차적으로 시도되는 방법은 아니지만 각막천공이 임박한 상황에서 안구 유지를 위해 또는 추후 각막이식 이전에 가교 요법(bridging therapy)으로 활용할 수 있다. Sandinha et al [2]은 각막천공이 임박한 세균각막염에서 결막판피복술을 하여 안구를 보존한 사례들을 발표하였으며, Nizeyimana et al [4] 또한 약물에 반응하지 않는 진균각막염 환자 31명에서 유경결막판(pedunculated flap)을 적용하여 염증을 감소시키고 성공적으로 안구를 보존한 결과를 발표하였다. 그에 반해 Sharma et al [5]은 결막판피복술에 대한 다른 견해를 제시하였는데 오히려 각막 위에 부착된 결막판을 분리하여 원위치시키는 것이 안구표면 손상을 예방할 수 있다고 하였다. 그들이 발표한 바에 따르면 타병원에서 결막판피복술을 시행하고 2주 뒤 전원된 진균각막염 환자에서 결막판을 분리하여 공여부 원위치에 봉합하였고 항균제 안약을 쓰면서 경과를 본 결과, 1주 이내에 각막 재상피화가 이루어지고 궤양은 각막혼탁을 남기고 호전되었다고 하였다. 상기 증례의 저자들은 결막판을 분리할 때 각막윤부 줄기세포 또한 같이 절제되는데 각막병변이 호전된 후 결막판을 원위치시킴으로써 이차적 손상을 예방하고 각막윤부 줄기세포를 보존하여 안구 표면의 손상을 최소화할 수 있다고 하였다. 본 증례들에서는 세균각막염이 의심되거나(증례 1) 세균이 검출되어(증례 2), Sharma et al [5]의 진균각막염과 차이가 있는데 결막판 피복술을 시행하고 각막병변이 안정화되는 것이 관찰되면 수술 2주 이내에 결막판을 분리한 것은 유사하다. 단 본 연구진은 각막판을 제작할 때 각막윤부는 포함되지 않도록 하였으며 따라서 결막판을 원위치 시키는 조작은 하지 않았다.

본 증례들에서는 유경결막판을 이용하였다. 유경결막판의 경우 공여부로부터 이어진 혈관을 통해 풍부한 혈액을 각막병변에 공급하여 체액성 및 세포성 면역을 높이고, 상처회복에 필요한 성장인자를 공급하며, 조직 손상과 관련된 염증성 사이토카인 및 단백질분해효소를 감소시킬 수 있다[2,6]. 따라서 일시적인 결막판의 혈액공급을 통해 병원균에 대한 저항성을 높일 수 있으며, 각막괴사와 관련된 콜라겐 분해효소 및 염증성 매개물질을 감소시켜 염증으로 인한 궤양성 괴사 및 각막천공를 막을 수 있다[7,8]. 또한 건강한 기저조직(basal tissue)을 제공하여 병변 위로 각막상피가 재생할 수 있도록 도움을 주고 상처회복을 돕는다[8]. 중심의 화농성 각막궤양은 흔히 각막주변부의 혈관화로 이어지는데 결막판을 통해 궤양 부위에 충분한 혈액공급이 이루어지면 염증이 잘 조절되어 주변부 각막에 신생혈관이 자라 들어가는 것을 방지할 수 있어서 추후 각막이식을 할 때에도 거부반응의 가능성을 최소화할 수 있다[2]. 본 증례들에서도 유경결막판을 적용한 경우 2주 이내로 염증이 조절되어 결막판의 제거가 가능하였고 각막의 신생혈관 없이 회복되는 것이 관찰되었다.

양막이식 또한 감염각막염의 치료로 활용될 수 있는데 양막이 결막판과 비슷하게 생물학적 패치 역할을 하며 각막상피세포의 이동을 도와 재상피화를 유도하며, 창상치유를 촉진시키고, 항염증 및 항균 효과가 있다고 알려져 있다[9]. 감염각막염 환자에서 결막판피복술과 양막이식을 비교한 전향적 무작위 연구에서 결막판피복술과 양막이식술 모두 90%의 치료 성공률을 보였고, 재상피화 되기까지 걸리는 시간, 6개월째 시력에도 차이가 없는 것으로 나타났으나[10] 본 연구진은 결막판은 이러한 양막의 기능에 더불어 병변에 혈관을 공급함으로써 면역을 높일 수 있다는 점도 고려하여 본 증례들에 적용하였다.

이상을 종합하여 볼 때 감염각막염 환자에서 빠르게 각막실질의 괴사가 진행되어 각막천공이 우려되는 경우 효과적인 염증 감소, 안구표면 유지, 각막의 혈관화 억제, 시력 회복 등의 가능성을 기대하며 일시적 결막판피복술을 시도할 수 있을 것으로 생각된다.

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