Ann Optom Contact Lens > Volume 22(4); 2023 > Article
녹내장 환자에서 백내장 수술 후의 빛간섭단층촬영 지표에 영향을 미치는 인자

Abstract

목적

녹내장 환자에서 백내장 수술 후 시신경 및 황반 주위의 RNFL 및 BMO-MRW의 두께 변화와 녹내장의 타입에 따라 백내장 수술에 의한 차이가 있는지, 여기에 미치는 요인은 무엇인지에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

68명의 녹내장 환자들이 포함되었으며 백내장 수술 전후 SD-OCT로 RNFL 및 BMO-MRW 두께 변화를 측정하였다. 폐쇄각과 개방각 녹내장 군으로 나누어 백내장 수술 전후 수치들을 비교하여 분석하였다.

결과

피험자의 평균 나이는 71.72세였고, 남성 26명, 여성 42명, 개방각 녹내장은 35안, 폐쇄각 녹내장은 33안이었다. 백내장 수술 후 RNFL과 BMO-MRW 두께가 유의미하게 증가하였으며, 폐쇄각 녹내장군에서 백내장 수술 전의 시력이 유의미하게 좋았고, RNFL의 image Q값이 유의미하게 높았다. 다변량 선형 회귀 분석 상 RNFL의 두께 증가에 영향을 미치는 인자는 전체 녹내장 군과 개방각 녹내장 군에서 수술 전의 RNFL 두께였다. 즉, 백내장 수술 전에 RNFL 두께가 얇은 환자일수록 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. 폐쇄각 녹내장 군에서는 수술 전 시력이 나쁠수록 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. 반면 BMO-MRW 두께에 영향을 미치는 인자는 확인되지 않았다.

결론

백내장 수술 후 RNFL 두께의 증가에 영향을 미치는 인자는 개방각 녹내장 군의 경우 수술 전의 RNFL 두께였으며, 폐쇄각 녹내장 군의 경우 수술 전 시력이었다.

Abstract

Purpose

The aim of this study was to investigate whether there are differences in the effects of cataract surgery based on the type of glaucoma and changes in the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness and Bruch's membrane opening-minimum rim width (BMO-MRW) thickness around the optic nerve and macula in patients with glaucoma. Furthermore, the factors influencing these effects were explored.

Methods

68 patients with glaucoma were enrolled, and changes in RNFL thickness and BMO-MRW before and after cataract surgery were measured using SD-OCT. The patients were divided into angle-closure and open-angle glaucoma groups and values before and after cataract surgery were analyzed.

Results

The male-female ratio was 26:42, with an average age of 71.72 years at the time of surgery. There were 35 eyes with open-angle glaucoma and 33 eyes with angle-closure glaucoma. After cataract surgery, both RNFL and BMO-MRW values significantly increased. In the angle-closure glaucoma group, preoperative visual acuity was significantly better and RNFL image Q was significantly higher before cataract surgery. In a multivariate linear regression analysis, the factor influencing the increase in RNFL thickness was found to be the preoperative RNFL thickness in both the overall open angle glaucoma group and the angle closure glaucoma group. In other words, patients with thinner RNFL thickness before cataract surgery showed an increase in RNFL thickness after the surgery. In the angle closure glaucoma group, it was observed that worse preoperative visual acuity was associated with an increase in RNFL thickness after surgery. Conversely, no factors affecting BMO-MRW thickness were identified.

Conclusions

The factors influencing the increase in RNFL thickness after cataract surgery were the preoperative RNFL thickness in open angle glaucoma group and the preoperative visual acuity in the angle closure glaucoma group.

서 론

녹내장은 시신경 손상이 진행하면서 비가역적인 시야 결손이 발생하는 질환이다. 녹내장성 시신경 손상은 기능적 시야 결손에 선행하여 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL) 두께가 감소한다고 알려져 있기 때문에, 조기에 녹내장성 구조적 손상을 확인하여 적절히 치료하는 것이 비가역적인 시신경 손상을 줄이는 데 도움이 될 수 있다[1]. 스펙트럼 영역 빛 간섭 단층 촬영(spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT)의 개발로 녹내장 환자에서 RNFL 두께의 변화를 객관적으로 측정하고 녹내장의 진행을 정량적으로 평가하는 것이 가능해졌다. 녹내장의 진단 및 진행의 판단에 주로 이용되는 지표는 시신경 주위의 RNFL 두께이며, 최근 브루크막 개방 최소 시신경 유두테 폭(Bruch’s membrane opening-minimum rim width, BMO-MRW)와 황반부 신경절세포-내망상층(ganglion cellinner plexiform layer)의 두께도 중요한 지표로 쓰이고 있다[2].
녹내장은 고령에서 주로 발생하고 백내장이 빈번하게 동반되는데, 대부분의 환자들이 녹내장을 경과 관찰하던 중 백내장 수술을 경험하게 된다. 수술 후에도 녹내장의 진행을 평가하기 위해 연속적인 SD-OCT 촬영이 필수적이기 때문에 백내장 수술이 SD-OCT의 변수들에 미치는 영향을 이해하는 것은 녹내장의 진행을 예측하고 평가하는 데 중요하다. 그동안 건강한 눈에서 백내장 수술이 RNFL의 두께와 황반에 미치는 영향에 대해 보고한 연구 결과들은 있었으나[3-6], 녹내장 환자들을 대상으로 백내장 수술 후에 시신경 주위의 RNFL 두께와 BMO-MRW 두께의 변화를 보고한 연구는 상대적으로 드물다. 최근 우리 연구팀에서 수술 후 RNFL의 두께 증가가 녹내장안이 정상안보다 크고 그 정도는 수술 후 안압의 하강 폭과 녹내장의 정도와 연관이 있음을 밝힌 바 있다[7].
이번 연구에서는 녹내장 환자에서 백내장 수술 후 시신경 및 황반 주위의 RNFL 두께 및 BMO-MRW의 두께 변화와 녹내장의 타입에 따라 백내장 수술에 의한 차이가 있는지, 여기에 미치는 요인은 무엇인지에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2018년 7월부터 2021년 10월 사이 건국대학교병원 안과에서 녹내장으로 진단받은 후 백내장 수술을 받은 68명의 68안을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 본 연구는 후향적으로 의무기록을 분석한 피험자 동의 면제 연구로, 헬싱키선언을 준수하였으며, 건국대학교병원 임상윤리위원회(Institutional review of board, IRB)의 승인을 받았다(IRB No. 2023-02-028).
녹내장의 진단은 녹내장 전문의(YHJ)에 의해 이루어졌으며, 골드만 압평 안압계를 이용한 안압 측정, 초음파를 이용한 각막두께측정기(AL-2000; Tomey, Nagoya, Japan)로 중심 각막 두께 측정, 전방각 검사, 칼라 안저 사진(OPTOS 200TX; OPTOS plc, Dunfermline, UK)을 이용한 시신경 유두 촬영, SD-OCT (Spectralis, Software Version 6.0; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany)를 이용한 망막신경섬유층 촬영, Humphrey Field Analyzer (HFA) Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) 24-2 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA)를 이용한 표준 자동 시야 검사를 시행하였다. 환자군은 전방각 검사에 따라 개방각 녹내장과 폐쇄각 녹내장으로 구분하였다. 폐쇄각 녹내장 군은 원발폐쇄각의증(primary angle closure suspect)은 포함하지 않았고, 원발폐쇄각(primary angle closure)와 원발폐쇄각녹내장(primary angle closure glaucoma)만 포함하였다. 백내장 수술 전 최대교정시력, 안압, 굴절 이상, 90디옵터 렌즈를 이용한 세극등 안저검사, IOL master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 이용한 안축장 길이를 측정하였고, 녹내장 수술을 비롯한 안과적 수술 여부 및 전신 질환을 조사하였다.
병력 조사와 검사에서 거짓 비늘 녹내장, 색소 녹내장, 포도막염에 의한 녹내장, 스테로이드 유발 녹내장, 외상 녹내장, 신생 혈관 녹내장 등의 이차성 녹내장은 제외하였으며, 안외상 및 안내 수술 과거력이 있는 환자, 백내장 수술과 다른 안과 수술을 함께 받은 환자, 녹내장 외에 안압, 시력, 또는 시야에 영향을 미칠 만한 안과적, 신경학적 질환이 있는 환자는 연구 대상에서 제외하였다. 경과 관찰은 수술 후 10개월째에 시행하였으며 수술 전의 시력, 안압, 시야, SD-OCT 검사 결과들을 비교하였다.
백내장 수술은 녹내장 전문의(YHJ)에 의해 점안마취 하에 시행되었다. 측면의 포트 절개는 1 mm 다이아몬드 나이프로, 메인 포트 절개는 2.2 mm 다이아몬드 나이프를 이용하여 투명 각막절개술을 이용한 수정체유화술 및 접힘인공수정체 삽입술을 시행하였다. 술자는 초음파(Centurion® Vision System; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)를 이용한 수정체유화술 후 단초점의 친수성 아크릴 인공수정체(Rayner; Brighton-Hove, East Sussex, England) 혹은 소수성 아크릴 인공수정체(Artis; Cristalens Industrie, Lannion, France)를 삽입하는 방법으로 이루어졌다. 수술 후에는 1% 프레드닐론(prednisolone), 0.5% 비가목스(moxifloxacin)을 4주간 하루 4회, 브로낙(0.45% bromfenac)을 2주간 하루 2회 점안하였다.
SD-OCT는 노이즈 감소를 위한 자동 실시간(automatic real time) 기능을 갖춘 새로운 glaucoma module premium edition 모드로 측정하였다. Image quality (image Q)는 신호 강도에 대한 용어인 Q 점수를 통해 얻었다. BMO-MRW는 부르크막과 내경계막 사이의 최소 거리로 정의하였으며, 시신경 유두 중심에서 15도 영역에 걸쳐 24개의 방사형 B-스캔을 통해 자동으로 측정되었고, 각각의 B-스캔은 1,536개의 A-스캔으로 구성되었으며 영상의 정확도를 향상시키기 위해 25번 반복하여 평균 내었다. RNFL 두께는 시신경 유두의 중심에서 3개의 원형 스캔(내부 원 직경 3.5 mm, 중간 원 직경 4.1 mm, 외부 원 직경 4.7 mm)을 사용하여 측정되었으며, 각각은 768개의 A-스캔으로 구성되었고, 100회 반복하여 평균 내었다. 본 연구에서는 직경 3.5 mm 데이터를 이용하였고, BMO-MRW, RNFL 두께와 같은 매개 변수는 장치의 표준 운영 소프트웨어를 사용하여 상이측, 이측, 하이측, 하비측, 비측, 상비측의 섹터 단위로 자동으로 계산되었다. 모든 스캔은 연구자가 확인하여 필요에 따라 수정하였다.
통계 분석은 SPSS 소프트웨어(version 18.0; SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)로 수행하였다. 백내장 수술 전후의 안압, 시력 변화, BMO-MRW와 RNFL 두께의 변화는 paired t-test를 사용하여 유의한 차이가 있는지 비교하였다. 백내장 수술 후 SD-OCT 지표의 변화에 영향을 미칠 수 있는 인자에 대해서는 전체, 개방각 녹내장, 폐쇄각 녹내장 환자에 대해 각각 다변량 및 단변량 선형 회귀 분석을 통해 분석하였다. 0.05보다 작은 p값이 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.

결 과

총 68명의 68안(남성 26명, 여성 42명)이 포함되었고, 전체 환자의 평균 나이는 71.72 ± 7.16세, 개방각 녹내장은 35안, 폐쇄각 녹내장은 33안이었으며, 평균 안축장 길이는 23.15 ± 1.10 mm, 평균 중심 각막 두께는 532.69 ± 30.81 μm였다. 52.1%에서 고혈압, 17.7%에서 당뇨 과거력이 있었으며, 백내장 수술 전 logMAR로 환산한 평균 최대교정시력은 0.19 ± 0.22, 평균 안압은 13.72 ± 3.51 mmHg였다. 백내장 수술 전 시행한 시야 검사에서 평균 mean deviation(MD)은 -9.92 ± 8.68 dB, VFI는 75.59 ± 27.14였으며, 평균 BMO-MRW는 201.81 ± 65.88 μm, RNFL 두께는 80.82 ± 22.09 μm였다. 녹내장 군을 개방각 녹내장 군과 폐쇄각 녹내장 군으로 나누어 분석해 보았을 때, 개방각 녹내장 군에 비해 폐쇄각 녹내장 군에서 여성의 비율이 유의미하게 높았으며, 안축장 길이는 짧았다. 또한 백내장 수술 전의 시력이 유의미하게 좋았으며, 수술 전후 시력 변화도 유의미하게 작았다. 그리고 수술 전 RNFL의 image Q가 유의미하게 높았고, 수술 전후 image Q의 차이가 적었다(Table 1).
전체 환자에서 백내장 수술 후 안압은 평균 1.71 ± 3.71 mmHg만큼 감소했으며, logMAR로 환산한 최대교정시력은 평균 0.12 ± 0.20만큼 유의미하게 호전되었다. 수술 전에 비해 수술 후 시야 검사의 MD 값과 VFI 값, BMOMRW와 RNFL의 전체 평균과 섹터별 수치, RNFL의 image Q는 유의미하게 증가하였다. 개방각 녹내장 군에서 백내장 수술 후 안압은 평균 1.23 ± 3.46 mmHg만큼 감소했으며, logMAR로 환산한 최대교정시력은 평균 0.20 ± 0.24만큼 유의미하게 호전되었다. 수술 전에 비해 수술 후 BMO-MRW와 RNFL의 image Q와 전체 평균은 유의미하게 증가하였고, BMO-MRW의 하이측, 상비측을 제외한 나머지 섹터에서 유의미하게 증가하였다. 폐쇄각 녹내장 군에서 백내장 수술 후 안압은 평균 2.21 ± 3.96 mmHg만큼 감소했으며, logMAR로 환산한 최대교정시력은 평균 0.04 ± 0.12만큼 호전되었다. 수술 전에 비해 수술 후 BMO-MRW와 RNFL의 image Q와 전체 평균은 유의미하게 증가하였고, 세부적인 섹터들의 값도 유의미하게 증가하였다(Table 2).
전체 환자를 대상으로 분석한 백내장 수술 후 RNFL의 두께 증가에 영향을 미치는 인자들의 단변량 및 다변량 선형 회귀분석은 Table 3에 나타나 있으며, 단변량 선형 회귀 분석 상 수술 전후 RNFL의 image Q의 변화량, 수술 전 RNFL의 평균 두께가 유의미하였다. 인자들을 보정한 다변량 선형 회귀 분석 상 수술 전 RNFL의 평균 두께가 유의미한 인자로 확인되었다. 즉, 백내장 수술 전에 RNFL 두께가 얇은 환자일수록 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. RNFL의 두께 증가에 영향을 미치는 인자는 개방각 녹내장 군에서는 백내장 수술 전의 RNFL의 평균 두께였으며, 폐쇄각 녹내장 군을 대상으로 분석하였을 때에는 수술 전의 시력이었다. 즉, 수술 전 시력이 나빴던 환자일수록 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다(Table 3).
백내장 수술 후 BMO-MRW 두께의 증가에 영향을 미치는 인자는 전체 녹내장 군, 개방각 녹내장 군, 폐쇄각 녹내장 군 모두에서 확인되지 않았다(Table 4).

고 찰

우리는 이번 연구에서 녹내장 환자에서 백내장 수술 후에 BMO-MRW와 RNFL의 두께가 유의미하게 증가하였고, 안압은 유의미하게 감소함을 발견하였다. 다변량 분석을 통해 백내장 수술 후 RNFL 두께의 증가에 영향을 미치는 인자는 녹내장 전체 환자와 개방각 녹내장 군에서는 백내장 수술 전 RNFL의 평균 두께였다. 즉, 수술 전 RNFL의 두께가 얇을수록 수술 후 RNFL의 두께가 더 많이 증가하였다. 폐쇄각 녹내장 군에서는 수술 전 시력임을 확인하였다. 즉, 수술 전 시력이 나빠던 환자일수록 수술 후 RNFL 두께가 증가하였다. 반면 백내장 수술 후 BMO-MRW의 두께 증가에 영향을 미치는 인자는 확인되지 않았다.
그동안 백내장 수술 후 SD-OCT 지표들의 변화에 대한 여러 연구들이 있었다[5,6,8-10]. 그러나 대부분 건강한 눈을 대상으로 한 연구들이었고, 백내장 수술 후 RNFL 두께가 유의미하게 증가한다고 보고하였다[5,6,8-10]. 백내장은 SD-OCT 측정 시 빛의 산란을 유발하여 망막으로부터의 신호 전달과 반사를 방해하기 때문에 혼탁해진 수정체를 제거하면 RNFL의 두께가 두껍게 측정된다고 설명하고 있다[11]. Time domain optical coherence tomography (TD Stratus OCT; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA)를 사용한 연구에서도 수정체의 불투명도가 영상의 품질을 낮출 뿐만 아니라 RNFL의 두께가 감소되는 효과가 있기 때문에 백내장 수술 후에는 영상의 품질이 증가하고 RNFL의 두께가 증가한다고 설명하였다[9,10]. 그러나 RNFL의 두께에 비해 BMO-MRW는 비교적 최근에 개발되었기에 녹내장 환자들을 대상으로 녹내장의 진단과 진행 여부를 판단하는 데에 이를 중요하게 다룬 연구는 상대적으로 적은 편이다. 또한 백내장 수술 후에도 SD-OCT 검사를 지속적으로 해야 하는 녹내장 환자들에게 시신경 주변의 SD-OCT 지표 변화를 확인하는 것은 녹내장성 손상이 진행하는지 평가하는 데 중요한 근거가 될 수 있다.
Park and Cha [12]에 의하면 개방각 녹내장 환자에서 녹내장 수술 후에 안압이 하강하면서 BMO-MRW의 수치가 증가하고, 이러한 증가는 환자의 나이와 안압의 하강 정도에 따라 달라진다고 밝혔다. Lee et al [13]에 의하면 개방각 녹내장 환자에서 녹내장 수술 후 안압이 감소함에 따라 사상판의 곡률이 감소하고 깊이가 감소한다고 주장하였다. 이러한 변화는 사상판의 결합 조직이 리모델링되고, 콜라겐이 재배열된 결과로 발생한다고 주장하였다. 하지만 녹내장 수술뿐만 아니라 백내장 수술만으로도 안압이 감소하는 효과를 볼 수 있다. 백내장이 진행하면 수정체의 부피가 증가하고 이를 수술로 제거하면 후낭이 뒤로 움직이게 되어 슐렘관이 넓어지고 방수의 유출이 개선되며, 수정체초음파유화술 과정에서 사용되는 초음파가 전방 내의 압력을 증가시키면서 염증성 사이토카인을 형성하고 그것이 섬유주의 리모델링과 방수의 유출을 개선시키는 효과가 있다고 하였다[14].
EAGLE study [15]에 의하면 폐쇄각 녹내장 군에서 백내장 수술 후 평균 1.18 mmHg만큼 안압이 하강했다고 밝혔다. 이번 연구에서는 폐쇄각 녹내장 군에서는 평균 -2.21 ± 3.96 mmHg, 개방각 녹내장 군에서는 평균 -1.23 ± 3.46 mmHg만큼 감소하였으므로 폐쇄각 녹내장 군에서 EAGLE study에 비해 안압 변동의 폭이 컸다. 급성폐쇄각발작이 있는 경우 충분하게 안압을 하강시키고 각막 부종이 회복된 후에 백내장 수술을 시행하였다. 그렇기에 백내장 수술 전에 측정한 안압이 낮게 측정되었고, 백내장 수술 전후의 안압 차이가 크지 않았다고 생각한다. 만약 급성폐쇄각발작으로 인해 높아진 안압으로 통계를 얻었다면 백내장 수술 전후의 안압 하강 정도가 많이 차이 났을 것이다. 이번 연구에서는 백내장 수술 후 안압이 하강하는 정도와 RNFL 및 BMO-MRW의 두께 증가 사이에 연관성을 찾을 수 없었다. 녹내장 수술 후 안압 하강 정도와 BMO-MRW 증가가 연관이 있다는 Park and Cha [12]의 연구에서는 시야 검사상 MD값이 평균 -20 ± 7.5로 이번 연구에 비해 진행된 녹내장 환자를 대상으로 하였다. 또한 안압이 21 mmHg 이상인 환자들만 포함시킨 것에 비해 이번 연구에서는 평균 안압이 13.72 ± 3.51 mmHg인 환자들을 대상으로 하였기 때문에 다른 결과를 보인 것으로 생각된다. 녹내장 수술 후 안압 하강과 RNFL 두께의 증가가 연관이 있다는 Raghu et al [16]의 연구와는 인종 및 검사 방법의 차이 등이 있을 것으로 생각된다.
이번 연구 결과, 녹내장 환자에서 백내장 수술 후에 BMO-MRW와 RNFL의 전체 평균 및 섹터별 수치, RNFL의 image Q가 유의미하게 증가하였고, 안압은 유의미하게 감소하였다. 이는 Mauschitz et al [8]이 발표한 백내장 수술 전후에 BMO-MRW와 RNFL의 두께 변화가 유의미하지 않다는 결과와 상반된 결과인데, 이들은 SD-OCT 측정 시 RNFL의 측정 위치를 검사자가 임의로 수동으로 잡아서 측정한 차이가 있다. Koenig and Hirneiss [17]에 의하면 섬유주 절제술 후에 BMO-MRW와 RNFL의 두께가 모두 증가하였고, BMO-MRW는 안압 하강과 연관이 있었지만 RNFL은 연관이 없다고 보고하였다. 이번 연구에서 전체 녹내장 환자를 대상으로 백내장 수술 후 RNFL 두께의 증가에 영향을 미치는 인자들에 대해 다변량 선형 회귀 분석을 시행한 결과, 수술 전 RNFL의 평균 두께가 유의하게 연관되어 있었다. 즉, 백내장 수술 전에 RNFL 두께가 얇은 환자일수록 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. 이러한 RNFL 두께는 모든 섹터에서 증가하였고, 특히 귀쪽 영역에서 두드러지게 증가하였다. 이러한 결과는 개방각 녹내장 군에서도 동일한 결과를 보였다. 백내장 수술 후 안압이 감소하면 RNFL의 두께가 증가하는 것은 물리적인 압력이 감소하여 망막의 신경절 세포 축삭이 회복되는 것으로 설명하는 연구 결과가 있다[17]. 또 다른 설명에 의하면 수술 후 안압이 급격히 감소하면 망막이 부어 RNFL의 두께가 증가하는 것으로 나타날 수 있다고 발표하였다[18]. 폐쇄각 녹내장 군을 대상으로 선형 회귀 분석을 시행한 결과 수술 전 시력이 나빴던 환자일수록 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. 백내장 수술 전에 시력이 나빴던 환자들은 진행된 백내장으로 인해 수정체의 부피가 증가하여 전방이 좁아지게 되고 시신경으로의 압력이 증가하게 된다. 두꺼워진 수정체를 백내장 수술을 통해 제거하면 시신경에 가해지는 압력이 감소하므로 시신경 두께가 회복될 수 있다.
반면 이번 연구에서는 BMO-MRW의 두께 증가에 영향을 미치는 유의미한 인자는 발견할 수 없었다. Kotecha et al [19]은 시야 검사 상 평균 MD -9.9 ± 8.4 dB인 초기 녹내장 환자들을 대상으로 녹내장 수술 2년 후 시신경이 기준치 모양으로 돌아오는 것을 관찰하였으며, Topouzis et al [20]은 시야 검사 상 평균 MD -13.2 ± 6.8 dB인 중등도 이상의 녹내장 환자들을 대상으로 수술 후 8개월이 지난 시점에서 기준치까지 시신경 모양이 되돌아간 것을 관찰하였다. Raghu et al [16]은 시야 검사 상 평균 MD -20.4 ± 8.6 dB인 녹내장이 많이 진행된 환자들을 대상으로 추적 관찰하였으나 시신경 모양은 이전처럼 돌아가지 않음을 발견하였다. 이전 연구들을 종합해 보았을 때 비교적 초기 녹내장의 경우 수술 후 안압이 낮아지면 시신경 두께가 회복될 수 있음을 알 수 있다. 이번 연구는 시야 검사 상 평균 MD값이 -9.92 ± 8.68 dB인 비교적 초기 녹내장 환자들을 대상으로 진행하였으므로 추후 많은 시간이 흐른 후에 시신경 모양이 기준치로 되돌아가는지 확인할 필요가 있다.
이번 연구가 이전 연구와 차별되는 점은 개방각 녹내장 군과 폐쇄각 녹내장 군으로 나누어 분석해보았다는 점이다. 폐쇄각 녹내장 군과 개방각 녹내장 군은 안압, 시야 검사 수치, BMO-MRW 두께와 RNFL 두께의 차이가 유의미하지 않았으나 폐쇄각 녹내장 군에서 여성의 비율이 유의미하게 높았으며, 안축장 길이는 짧았다. 이는 폐쇄각 녹내장 안의 특징을 반영하는 결과이다[21]. 폐쇄각 녹내장 군에서 백내장 수술 전의 시력이 유의미하게 좋았으며, 수술 전후 시력 변화도 유의미하게 작았다. 또한 폐쇄각 녹내장 군에서 수술 전의 RNFL의 image Q가 유의미하게 높았고, 수술 전후 차이가 적었다. 이는 폐쇄각 녹내장 환자의 경우 전방 각 폐쇄를 해소하기 위해 초기 백내장이더라도 백내장 수술을 진행하는 경우가 있기 때문으로 설명할 수 있다. 이에 대해 명확히 비교하기 위해서는 백내장 정도에 따른 시력 변화를 비교할 필요가 있다.
이번 연구의 한계로는 첫째, 환자 수가 비교적 적고 경과 기간이 짧다는 것이다. 더 많은 환자를 대상으로 연구를 시행하여 BMO-MRW 및 RNFL 두께가 충분한 시간이 지난 후에도 두꺼워진 상태로 지속되는지 확인이 필요하다. 둘째, 녹내장 및 백내장의 중등도, 급성 및 만성 녹내장에 따른 비교가 필요하며, 이에 동반된 구조적인 변화를 평가하는 것이 필요하다. 셋째, 전방각 및 전방 깊이에 대한 데이터가 없어 이를 이용한 분석이 제한적이다. 폐쇄각 녹내장과 개방각 녹내장 사이에 백내장 수술 후 구조적 변화에 차이가 없는 것으로 확인되었는데, 전방각 및 전방 깊이에 대한 객관적인 데이터가 있다면 좀 더 이 둘을 명확히 구분하여 차이를 분석할 수 있을 것이다. 이는 추후 전안부 OCT를 이용하여 추가적으로 분석할 예정이다.
이번 연구에서는 백내장 수술을 받은 녹내장 환자들을 대상으로 수술 전후 SD-OCT의 변수들의 변화를 비교하였으며, 폐쇄각 및 개방각에 따른 차이가 있는지, 여기에 미치는 요인은 무엇인지에 대해 알아보았다. 전체 녹내장 군과 개방각 녹내장 군에서는 백내장 수술 전의 RNFL 두께가 얇을수록, 폐쇄각 녹내장 군에서는 백내장 수술 전의 시력이 나쁠수록 수술 후 RNFL의 두께가 증가하였다. 이러한 환자들은 백내장 수술 후 RNFL의 두께가 많이 증가할 수 있다는 사실을 염두에 두고 경과 관찰해야 한다.

Conflicts of interest

The authors have no conflicts to disclose.

Table 1.
Demographic and preoperative characteristics of study participants
Characteristic Total (n = 68) OAG (n = 35) ACG (n = 33) p-value*
Age (years) 71.72 ± 7.16 70.89 ± 7.30 72.61 ± 7.00 0.326
Sex, male:female 26:42 19:16 7:26 0.005
Laterality, right:left 39:29 22:13 17:16 0.352
AXL (mm) 23.15 ± 1.10 23.63 ± 1.14 22.66 ± 0.82 < 0.001
CCT (μm) 532.69 ± 30.81 529.26 ± 35.69 536.33 ± 24.64 0.348
Hypertension (%) 52.1 45.7 54.6 0.474
Diabetes mellitus (%) 17.7 25.7 9.1 0.074
Pre BCVA (logMAR) 0.19 ± 0.22 13.06 ± 3.12 14.42 ± 3.81 0.004
Δ BCVA (logMAR) -0.12 ± 0.20 -0.20 ± 0.24 -0.04 ± 0.12 0.001
Pre IOP (mmHg) 13.72 ± 3.51 0.26 ± 0.26 0.11 ± 0.15 0.109
Δ IOP (mmHg) -1.71 ± 3.71 -1.23 ± 3.46 -2.21 ± 3.96 0.278
Pre VF MD (dB) -9.92 ± 8.68 -8.68 ± 8.40 -11.15 ± 8.92 0.275
Pre VFI 75.59 ± 27.14 79.41 ± 25.94 69.93 ± 27.90 0.182
Pre average of BMO-MRW (μm) 201.81 ± 65.88 202.03 ± 55.95 201.58 ± 75.90 0.978
Δ average of BMO-MRW (μm) 9.93 ± 9.94 3.89 ± 6.55 3.55 ± 5.77 0.571
Pre BMO-MRW image Q 31.21 ± 4.59 31.17 ± 5.22 31.24 ± 3.89 0.949
Δ BMO-MRW image Q 3.72 ± 6.14 3.89 ± 6.55 3.55 ± 5.77 0.821
Pre average of RNFLT (μm) 80.82 ± 22.09 85.86 ± 21.49 75.48 ± 21.77 0.052
Δ average of RNFLT (μm) 5.25 ± 6.20 4.86 ± 5.98 5.67 ± 6.50 0.595
Pre RNFL image Q 27.22 ± 4.23 26.14 ± 4.24 28.36 ± 3.97 0.029
Δ RNFL image Q 2.46 ± 6.15 4.06 ± 6.49 0.76 ± 5.36 0.025

Values are presented as mean ± standard deviation, number only, or number (%).

ACG = angle closure glaucoma; AXL = axial length; BCVA = best-corrected visual acuity; BMO-MRW = Bruch’s membrane opening-minimum rim width; CCT = central corneal thickness; IOP = intraocular pressure; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution; OAG = open angle glaucoma; pre = preoperation; RNFLT = retinal nerve fiber layer thickness; VFI = visual field index; VF MD = visual field mean deviation.

* Independent t-test between OAG and ACG.

Statistically significant difference (p < 0.05).

Table 2.
Changes in IOP, BCVA, visual field, BMO-MRW, RNFLT and imageQ after cataract surgery in glaucoma, OAG, ACG patients
Parameter Total
OAG
ACG
Mean ± SD 95% CI p-value* Mean ± SD 95% CI p-value* Mean ± SD 95% CI p-value*
Δ IOP (mmHg) -1.71 ± 3.71 -2.60 to -0.81 0.002 -1.23 ± 3.46 -0.04 to -2.42 0.043 -2.21 ± 3.96 -0.81 to -3.62 0.003
Δ BCVA(logMAR) -0.12 ± 0.20 -0.07 to -0.17 0.001 -0.20 ± 0.24 -0.12 to -0.28 <0.001 -0.04 ± 0.12 -0.09 to 0.01 0.057
Δ VF MD (dB) 0.59 ± 2.83 -0.14 to 1.33 <0.001 -0.82 ± 2.98 -1.93 to 0.29 0.142 -0.26 ± 2.71 -1.27 to 0.75 0.607
Δ VF VFI 1.56 ± 7.09 -0.29 to 3.41 <0.001 -1.41 ± 7.35 -4.21 to 1.38 0.309 -1.70 ± 6.96 -4.30 to 0.90 0.191
Δ imageQ of BMO-MRW 3.72 ± 6.14 2.23 to 5.21 0.441 -3.89 ± 6.55 -6.14 to -1.64 0.001 -3.55 ± 5.77 -5.59 to-1.50 0.001
Δ average of BMO-MRW (pm) 9.93 ± 9.94 7.52 to 12.33 <0.001 -125.43 ± 39.74 -139.08 to-111.78 <0.001 -10.64 ± 9.96 -14.17 to -7.11 <0.001
Δ ST of BMO-MRW (μm) 13.00 ± 18.25 8.58 to 17.42 <0.001 -11.94 ± 15.98 -17.43 to -6.45 <0.001 -14.12 ± 20.59 -21.42 to -6.82 <0.001
Δ T of BMO-MRW (μm) 12.35 ± 12.17 9.41 to 15.30 <0.001 -14.23 ± 12.96 -18.68 to -9.78 <0.001 -10.36 ± 11.12 -14.31 to -6.42 <0.001
Δ IT of BMO-MRW (μm) 8.63 ± 12.08 3.53 to 13.74 <0.001 -4.83 ± 15.16 -10.04 to 0.38 0.068 -12.67 ± 25.57 -21.73 to -3.60 0.008
Δ NI of BMO-MRW (μm) 6.97 ± 16.23 3.04 to 10.90 <0.001 -5.03 ± 14.10 -9.87 to -0.18 0.042 -9.03 ± 18.20 -15.49 to -2.58 0.008
Δ N of BMO-MRW (μm) 8.41 ± 12.28 5.44 to 11.39 <0.001 -8.71 ± 12.61 -13.05 to -4.38 <0.001 -8.09 ± 12.11 -12.39 to -3.80 0.001
Δ NS of BMO-MRW (μm) 10.51 ± 23.12 4.92 to 16.11 <0.001 -5.37 ± 20.54 -12.43 to 1.69 0.131 -15.97 ± 24.72 -24.74 to -7.20 0.001
Δ imageQ of RNFL 2.46 ± 6.15 0.97 to 3.95 0.036 -4.06 ± 6.49 -6.29 to-1.83 0.001 -0.76 ± 5.36 -2.66 to 1.14 0.423
Δ average of RNFLT (μm) 5.25 ± 6.20 3.75 to 6.75 <0.001 -4.86 ± 5.98 -6.91 to -2.80 <0.001 -5.67 ± 6.50 -7.97 to -3.36 <0.001
Δ ST of RNFL (μm) 5.90 ± 10.75 3.30 to 8.50 <0.001 -6.49 ± 10.27 -10.01 to -2.96 0.001 -5.27 ± 11.36 -9.30 to-1.25 0.012
Δ T of RNFL (μm) 6.00 ± 4.54 4.89 to 7.08 <0.001 59.14 ± 20.03 52.26 to 66.02 <0.001 -5.73 ± 3.52 -6.98 to -4.48 <0.001
Δ IT of RNFL (μm) 5.63 ± 9.35 3.37 to 7.89 <0.001 -4.46 ± 7.01 -6.86 to -2.05 0.001 -6.58 ± 11.48 -10.65 to -2.51 0.002
Δ NI of RNFL (μm) 4.79 ± 7.82 2.90 to 6.69 <0.001 -3.17 ± 7.16 -5.63 to -0.71 0.013 -6.52 ± 8.23 -9.43 to -3.60 <0.001
Δ N of RNFL (μm) 4.81 ± 7.31 3.04 to 6.58 <0.001 -4.09 ± 7.58 -6.69 to-1.48 0.003 -5.58 ± 7.05 -8.08 to -3.08 <0.001
Δ NS of RNFL (μm) 4.49 ± 8.98 2.31 to 6.66 0.024 -4.00 ± 6.97 -6.39 to-1.61 0.002 -5.00 ± 10.80 -8.83 to -1.17 0.012

ACG = angle closure glaucoma; BCVA = best-corrected visual acuity; BMO-MRW = Bruch’s membrane opening-minimum rim width; A = change; Cl, confidence interval; IOP = intraocular pressure; IT = inferior-temporal; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution; N = nasal; NI = nasal-inferior; NS = nasal-superior; OAG = open angle glaucoma; RNFL = retinal nerve fiber layer; RNFLT = retinal nerve fiber layer thickness; SD = standard deviation; ST = superior-temporal; T = temporal; VFI = visual field index; VF MD = visual field mean deviation; Q = quality.

* Paired t-test.

Statistically significant difference (p < 0.05).

Table 3.
Univariate and multivariate analysis of factors associated with a postoperative increase in RNFLT in glaucoma, OAG, ACG patients
Parameter Total
OAG
ACG
Univariate
Multivariate
Univariate
Univariate
Coefficient 95% Cl p-value* Coefficient 95% Cl p-value* Coefficient 95% Cl p-value* Coefficient 95% Cl p-value*
ACG vs. OAG 0.810 -2.212 to 3.831 0.595
Age -0.071 -0.212 to 0.069 0.315 -0.234 -0.512 to -0.044 0.097 -0.049 -0.389 to 0.290 0.769
Sex -0.310 -3.145 to 3.083 0.984 -1.003 -5.179 to 3.173 0.628 0.665 -5.064 to 6.394 0.814
Diabetes mellitus 0.006 -0.696 to 0.709 0.985 0.491 -4.282 to 5.265 0.835 0.367 -7.786 to 8.519 0.928
Hypertension -0.003 -0.255 to 0.248 0.978 -1.118 -5.291 to 3.054 0.589 0.000 -4.708 to 4.708 > 0.999
Pre IOP -0.116 -0.518 to 0.286 0.567 -0.270 -0.942 to 0.401 0.418 -0.059 -0.684 to 0.566 0.849
AIOP -0.023 -0.421 to 0.375 0.909 -0.227 -0.834 to 0.381 0.453 0.157 -0.442 to 0.755 0.597
Pre BCVA 2.151 -4.568 to 8.869 0.525 -0.691 -8.920 to 7.538 0.865 15.867 0.598 to 31.135 0.042
Δ BCVA -0.286 -7.452 to 6.880 0.937 2.442 -6.419 to 11.030 0.579 -16.188 -34.396 to 2.020 0.079
AXL -0.173 -0.690 to 0.345 0.508 -0.770 -2.613 to 1.072 0.401 -1.335 -4.181 to 1.512 0.346
CCT 0.003 -0.019 to 0.025 0.818 -0.014 -0.073 to 0.045 0.636 -0.026 -0.121 to 0.068 0.574
Pre VF MD -0.083 -0.265 to 0.099 0.367 -0.239 -0.510 to 0.031 0.080 0.042 -0.248 to 0.332 0.806
Δ VF MD 0.151 -0.401 to 0.703 0.586 -0.313 -1.016 to 0.390 0.369 0.730 -0.187 to 1.647 0.981
Pre VF VFI -0.012 -0.068 to 0.044 0.671 -0.042 -0.122 to 0.037 0.288 0.019 -0.074 to 0.112 0.681
Δ VF VFI -0.090 -0.310 to 0.129 0.413 -0.180 -0.458 to 0.098 0.195 -0.002 -0.375 to 0.371 0.990
Pre imageQ (RNFL) 0.339 - 0.12 to 0.690 0.058 0.412 -0.066 to 0.891 0.089 0.246 -0.347 to 0.839 0.404
A imageQ (RNFL) -0.260 -0.496 to -0.025 0.030 -0.173 -0.406 to 0.060 0.144 -0.300 -0.608 to 0.009 0.056 -0.210 -0.648 to 0.228 0.336
Pre average of RNFLT 0.098 -0.159 to -0.038 0.002 -0.086 -0.148 to -0.024 0.007 -0.132 -0.219 to -0.045 0.004 -0.084 -0.189 to 0.020 0.110

ACG = angle closure glaucoma; AXL = axial length; BCVA = best-corrected visual acuity; Δ = change; CCT = central corneal thickness; Cl = confidence interval; IOP = intraocular pressure; OAG = open angle glaucoma; pre = pre-operation; RNFL = retinal nerve fiber layer; RNFLT = retinal nerve fiber layer thickness; VF MD = visual field mean deviation; VF VFI = visual field index; Q = quality.

* Univariate and multivariate linear regression analysis.

Statistically significant difference (p < 0.05).

Table 4.
Univariate analysis of factors associated with a postoperative increase in BMO-MRW in glaucoma, OAG, ACG patients
Parameter Total
OAG
ACG
Coefficient 95% Cl p-value* Coefficient 95% Cl p-value* Coefficient 95% Cl p-value*
ACG vs. OAG 1.379 -3.461 to 6.219 0.571
Age -0.079 -0.305 to 0.147 0.488 -0.222 -0.702 to 0.257 0.352 -0.148 -0.666 to 0.370 0.565
Sex -1.302 -6.282 to 3.678 0.603 0.217 -6.805 to 7.239 0.950 -5.538 -14.088 to 3.011 0.196
Diabetes mellitus -0.026 -1.152 to 1.100 0.963 0.252 -7.751 to 8.256 0.949 -2.167 -14.637 to 10.304 0.725
Hypertension -0.036 -0.439 to 0.366 0.858 -5.770 -12.488 to 0.949 0.090 -4.944 -11.928 to 2.039 0.159
Pre IOP -0.079 -0.724 to 0.566 0.808 0.279 -0.853 to 1.410 0.620 -0.426 -1.372 to 0.519 0.365
Δ IOP -0.120 -0.757 to 0.517 0.708 -0.886 -1.864 to 0.092 0.074 0.535 -0.365 to 1.436 0.234
Pre BCVA 2.389 -8.391 to 13.169 0.660 2.252 -11.520 to 16.023 0.741 9.499 -15.294 to 34.293 0.440
Δ BCVA -0.547 -12.026 to 10.933 0.925 -4.053 -18.901 to 10.796 0.582 5.070 -24.218 to 34.357 0.726
AXL -0.251 -1.080 to 0.578 0.548 -3.092 -6.014 to -0.169 0.303 0.840 -3.576 to 5.256 0.701
CCT 0.022 -0.013 to 0.057 0.210 0.061 -0.037 to 0.158 0.213 -0.040 -0.185 to 0.105 0.578
Pre VF MD 0.213 -0.069 to 0.496 0.136 0.007 -0.463 to 0.477 0.976 0.451 0.053 to 0.849 0.522
Δ VF MD 0.074 -0.017 to 0.166 0.108 -0.980 -2.264 to 0.305 0.976 -0.403 -1.828 to 1.022 0.777
Pre VF VFI -0.724 -1.618 to 0.170 0.111 0.021 -0.131 to 0.174 0.777 0.141 0.013 to 0.269 0.540
Δ VF VFI -0.206 -0.566 to 0.154 0.257 -0.248 -0.778 to 0.282 0.346 -0.172 -0.725 to 0.381 0.675
Pre imageQ (BMO-MRW) 0.106 -0.425 to 0.638 0.691 -0.193 -0.869 to 0.484 0.566 0.675 -0.229 to 1.580 0.138
Δ imageQ (BMO-MRW) 0.020 -0.371 to 0.411 0.919 0.218 -0.319 to 0.754 0.415 -0.242 -0.868 to 0.383 0.435
Pre average of BMO-MRW 0.012 -0.024 to 0.047 0.509 -0.004 -0.068 to 0.059 0.896 0.022 -0.025 to 0.070 0.348

ACG = angle closure glaucoma; AXL = axial length; BCVA = best-corrected visual acuity; BMO-MRW = Bruch’s membrane opening-minimum rim width; A change; CCT = central corneal thickness; Cl, confidence interval; IOP = intraocular pressure; OAG = open angle glaucoma; pre = pre-operation; VFI = visual field index; VF MD = visual field mean deviation; Q = quality.

* Univariate linear regression analysis.

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