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증 례

건강한 25세 남자 환자가 내원 5시간 전 왼쪽 엄지발가락에 뱀 물림을 주소로 응급실에 내원하였다(Fig. 1A). 안과 질환을 포함한 기저질환과 수술의 과거력은 없었다. 환자는 뱀에 물린 부위에 국소적인 통증과 열감 및 부종만 있다고 하였고 이외에 두통, 구토, 감각저하와 같은 다른 신경학적 증상은 없었다. 뱀독소 유입으로 인한 전신적인 변화를 확인하기 위해 시행한 혈액검사에서 백혈구, 적혈구, 혈소판, 적혈구 침강 속도, C-반응성단백 수치가 정상 범위임을 확인하였고, 심장 표지자 검사와 혈액 응고 검사에서도 이상이 없었다. 따라서 환자는 전신적인 중독소견이 없다고 판단되어 통상적인 치료에 준하여 진통소염제, 파상풍 톡소이드 및 항뱀독소 주사(Kovax freeze-dried Agkistrodon halys Antivenom 6,000 IU/vial)를 처방받았다. 항뱀독소 투여는 6,000 단위를 첨부용제에 희석한 후 정맥으로 분당 2 mL 속도로 천천히 주사하였고, 이후 환자에게 추가적인 증상이 없음을 확인한 후 퇴원하였다. 다음날 환자는 갑작스러운 어지러움을 동반한 양안 복시가 발생하여 응급실로 다시 내원하였다. 당시 최대교정시력은 우안 20/20, 좌안 20/20으로 시력저하는 없었고, 양안의 동공 반응도 정상이었다. 세극등현미경검사와 안저검사에서 염증 반응과 같은 특이소견은 없었다. 얼굴에 감각이상이나 통증은 없었고, 눈꺼풀각막반사간거리1도 양안 모두 3 mm로 눈꺼풀의 처짐은 보이지 않았다. 프리즘교대가림검사에서 원·근거리 주시 시 좌안에 12 prism diopter (PD)의 외사시와 5 PD의 하사시가 관찰되었고, 안구운동검사에서 좌안의 -0.5의 상전제한, -1의 내전제한이 있었으며(Fig. 1B) 헤스검사에서도 이와 상응하는 안구운동제한이 관찰되었다(Fig. 1C). 따라서 환자에게서 좌안의 동안신경마비로 인해 복시와 어지러움이 발생하였을 것으로 생각하여 뇌내 병변을 감별하기 위해 뇌 자기공명영상을 시행하였고 이상 병변은 없었다. 반복시행한 혈액검사에서도 처음 내원 당시와 같이 특이점은 없었다. 결론적으로 뱀독소로 인한 좌안의 동안신경마비로 인한 마비사시로 진단하였다. 증상이 전신적으로 진행할 것을 우려하여 환자는 입원을 하여 예방적 항생제와 수액의 정맥내 투여가 이루어졌고, 항콜린에스테라제인 pyridostigmine (Mestinon^®; Korea Drug Co., Seoul, Korea)을 60 mg 하루 3번 경구 복용하도록 하였다. 입원치료 3일째 환자의 복시는 해소되었고 안구운동제한이 회복되었다. 약물치료는 1주일간 지속한 후 중단하였고 정위인 안구 위치는 진단 이후 6개월 째인 마지막 경과관찰까지 안정적으로 유지되었다.

Figure 1.

(A) A patient was bit by a snake on the tip of his left toe. Swelling at the site of the bite was observed. (B) Images of nine diagnostic positions of gaze at first visit, demonstrating 12 prism diopters of exotropia and 5 prism diopters of hypotropia in his left eye in the primary position (white arrow) with supraduction limitation of -0.5 and an adduction limitation of -1 (yellow arrow). (C) The Hess screen test revealed hypodeviation and limitation of the upper and medial gazes of the left eye.

고 찰

뱀 물림 이후 발생한 복시에 관한 증례는 이미 기존에 보고된 바 있으나[5-9] 항뱀독소 투여 이후에 마비사시가 지연성으로 발생한 본 증례를 통해 독성 마비사시의 특이 경과와 치료에 대해 고찰하는 것은 의미가 있다. 국내에 서식하는 독사는 쇠살모사(Glyoidius ussuriensis), 살모사(Glyoidius brevicaudus), 까치살모사(Glyoidius intermedius), 유혈목이(Rhabdophis tigrinus) 4종류이다[2]. 본 증례의 경우 환자가 물렸던 뱀의 형태를 기억하지 못하여 독사의 종류를 특정할 수 없지만 초진 당시 문진에서 풀숲에 야영을 하는 중 뱀에 물렸다는 사실을 통해 우리나라의 초원이나 저지대의 풀숲에 주로 서식하는 살모사에 의한 증상일 가능성이 높다. 뱀독소는 체내에 유입되었을 때 혈액응고기능장애로 인한 출혈, 단백질 용해로 인한 조직의 괴사 및 신경독성을 일으킬 수 있는데[5,6,8] 그 기전은 신경근접합부 차단에 의한 아세틸콜린의 배출의 억제, 뱀독소가 근육섬유를 직접적으로 파괴, 운동신경섬유 말단부에서의 탈분극의 차단과 같은 세 가지 기전이 대표적으로 제시되고 있다[2,8]. 한편 항콜린에스테라제는 아세틸콜린이 콜린에스테라제에 의해 분해되는 것을 막아주는 기전으로 정상적인 신경전도가 이루어지도록 하는 콜린성 약물로써 뱀 물림 이후 외안근 마비가 나타난 경우 뱀독소가 신경근접합부의 신경전도에 미치는 영향을 해소할 목적으로 시도될 수 있는 치료제이다.

실제 임상적으로 뱀 물림 후 발생한 후천사시에서 항콜린에스테라제의 효과에 대해서는 이견이 있다[5-7]. Baek and Kim [5]은 뱀 독소가 신경작용뿐만 아니라 혈액응고장애 및 허혈성 합병증을 유발할 수 있으므로 이로 인한 후천사시의 경우에는 항콜린에스테라제의 효과는 미미하다고 하였다. 더불어서 Kim et al [6]은 뱀에 물린 부위의 통증과 복시만 호소하는 환자에서 특별한 약물 투여없이 보존적 치료만으로도 복시와 사시의 호전을 기대할 수 있다고 하였다. 이에 반해 Lee et al [7]은 항콜린에스테라제 치료를 받은 6명의 환자 모두에서 치료 1-3일째 복시가 해소되고 정상 안위로 회복된 결과를 보고하여 짧은 기간의 항콜린에스테라제 사용은 비교적 안전하게 시도해 볼 수 있는 치료법으로 소개하였다. 본 증례는 Lee et al [7]의 보고와 상응한 결과로 항콜린에스테라제 사용 이후 3일 째 환자의 복시와 안구운동제한이 해소되었다.

이 증례의 또다른 특징은 뱀에 물린 직후 초기에 전신중독의 근거가 없는 환자가 항뱀독소를 투여 받았음에도 불구하고 지연성으로 마비사시가 발생하였다는 것이다. 항뱀 독소는 무독화한 뱀독을 말에 주사하여 얻은 면역글로불린 G 항체로써 국소조직소견 확산을 막고 전신중독소견을 감소시킬 목적으로 사용하는데 투여 1시간이 되면 혈청 뱀독소의 농도가 급감하고, 약효는 2-4일간 지속된다고 알려져 있다[2,10]. 이러한 항뱀독소의 투여 이후에도 마비사시가 발생한 본 증례를 보았을 때 해독제의 투여로 뱀독소의 독성 효과가 초기에 중화되더라도 지연성으로 전신적인 증상이 나타날 수 있음을 의미한다. 이 증례는 특징적으로 신체의 최말단부에 뱀 물림이 있었기 때문에 증상이 더욱 느리고 지연적으로 발생하였을 수 있다. 항뱀독소의 효용성에 대해서는 환자의 마비사시의 중증도가 -1의 안구운동제한이 관찰되는 정도로 경미하였다는 사실을 통해 항뱀독소의 투여 이후 혈청 뱀독소의 농도가 감소함으로써 전신증상이 경미하게 나타났다고 생각할 수 있으나 혈중 농도를 측정하지 못하였기 때문에 객관적으로 증명하는 것에는 한계가 있다.

결론적으로 뱀에게 물린 환자에서 항뱀독소를 투여하였음에도 불구하고 지연성으로 신경독성 마비사시가 발생할 수 있다. 따라서 뱀에 물린 환자에게 지연적으로 전신적인 증상이 나타날 수 있음을 교육할 필요가 있고 기관지 천식 혹은 근긴장성 질환과 같은 금기가 아닌 경우 조기에 항콜린에스테라제의 투여를 고려해 볼 수 있다.

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