굴절교정레이저각막절제술 후 안압상승을 동반한 홍채섬모체염이 발생한 증례
A Case of Intraocular Pressure Rise with Iridocyclitis after Photorefractive Keratectomy
Article information
Abstract
목적
굴절교정레이저각막절제술(photorefractive keratectomy, PRK) 후 안압상승을 동반한 홍채섬모체염이 발생한 증례에 관하여 보고하고자 한다.
증례요약
29세 여자 환자가 근시교정을 위해 양안에 PRK를 받은 후 99일째 안압상승을 동반한 홍채섬모체염이 발생하였다. 경구 스테로이드제, 스테로이드점안제, 안압하강점안제로 13개월간 치료하였으며 안압은 치료 기간동안 정상범위로 조절이 되었으나 주변 홍채앞유착과 동공이상은 치료가 끝난 후에도 발생한 채로 남아있다. 현재 정기적으로 추적관찰 중이며, 안압수치를 확인하고 간헐적으로 재발하는 홍채섬모체염에 대해서는 스테로이드점안제를 사용하고 있다.
결론
PRK 후 특별한 과거력 없이 홍채섬모체염이 발생하며, 안압상승을 보인 환자이다. PRK 후 홍채섬모체염의 발생기전에는 레이저로 인한 각막의 염증반응 및 혈액-방수장벽의 변화 등 여러 요인이 고려되고 있으나 아직 뚜렷하게 밝혀진 것은 없다. 수술 후 정기관찰 시 안압 및 홍채섬모체염도 주의해서 확인해야 하겠다.
Trans Abstract
Purpose
To report a case of intraocular pressure (IOP) rise with iridocyclitis after photorefractive keratectomy (PRK).
Case summary
A 29-year-old woman who had bilateral PRK to correct high myopia developed a glaucoma with iridocyclitis on 99th day after operation. After treatment of oral steroid and steroid eyedrops and anti-glaucoma eyedrops for 13 months, IOP was controlled within normal limit but peripheral anterior synechia and dyscoria was developed and remained. We have been observing the iridocyclitis that relapses intermittently with use of steroid eyedrops and checking the IOP regularly.
Conclusions
The case reported iridocyclitis after PRK without any medical or ophthalmic history. This seems to be multifactorial including inflammatory response induced by PRK or alterations in blood-aqueous humor barrier, which remains obscure. Close follow up for IOP and iridocyclitis is recommended after PRK.
엑시머레이저를 이용한 굴절교정레이저각막절제술(photorefractive keratectomy, PRK)은 근시 및 원시를 교정하는 수술적 치료로 전세계적으로 널리 이용되고 있다. PRK 후 발생하는 부작용에는 시력의 부족교정 및 과교정, 대비감도 저하, 달무리, 복시 등이 흔하게 알려져 있으나, 수술부위 회복 지연, 감염, 염증, 각막혼탁, 안압 증가, 안검하수 등의 합병증도 있으며, 안압 증가는 대부분 술 후 스테로이드점안제 사용으로 인한 증례들이 알려져 있다. 저자는 이전 특이 과거력이 전혀 없던 환자가 굴절교정레이저각막절제술 후 홍채섬모체염을 동반한 안압 증가가 발생하여 치료한 경험이 있어 본 증례를 보고하고자 한다.
증 례
29세 여자환자가 고도근시를 교정하고자 내원하였다. 과거 수술력, 녹내장 및 다른 안과질환, 전신질환의 과거력은 없었다. 근시교정안경을 15년 동안 착용 후 연성콘택트렌즈를 8-9년간 사용하고 있었다. 초진 시 나안시력은 우안 20/200, 좌안 20/800, 교정시력은 양안 모두 20/20으로 측정되었다. 굴절검사상 우안 -7.25D sph = -0.75D cyl Axis 20°, 좌안 -8.25D sph = -0.50 cyl Axis 40° 였으며, 조절마비굴절검사상 우안 -7.25D sph = -0.50D cyl Axis 20°, 좌안 -7.75D sph = -0.25D cyl Axis 174°의 굴절이상이 있었다. 안압은 우안 18 mmHg, 좌안 19 mmHg였으며, 안저검사에서 이상소견은 발견되지 않았다.
근시교정을 위해 양안에 PRK를 시행하였다(Mel 60; Meditec, Jena, Germany). 절제부위 직경은 양안 모두 6.0 mm였고, 우안에서는 -7 디옵터 교정을 위해 79 µm 좌안에서는 -8 디옵터 교정을 위해 89 µm의 깊이로 절제하였다. 수술 후 치료콘택트렌즈를 삽입하고 오큐프록스(Ocuflox®, ofloxacin 3 mg/mL; Samil Pharm, Korea)를 1시간마다 점안하도록 하였다.
술 후 9일째 나안시력은 양안 모두 20/25였다. 각막은 경미한 혼탁 외 특이사항 없었고, 전방 염증반응도 관찰되지 않았다. 근시퇴행을 방지하고, 각막혼탁을 치료하기 위해 오큐프록스를 중단하고, 스테로이드점안제인 프레드포르테(Pred-Forte®, prednisolone acetate 1%; Allergan, Irvine, CA, USA)를 하루 3회씩 점안하도록 하였다.
술 후 99일째 양안의 결막충혈과 우안에서 각막 침전물이 확인되었다. 나안시력은 우안 20/32, 좌안 20/25였으며, 전방 염증반응이 우안에서 +3, 좌안에서 +1정도로 관찰되었다(Fig. 1). 안압은 우안 30 mmHg, 좌안 28 mmHg였다. 치료로 경구 프레드니솔론 하루 30 mg, 오큐프록스는 한 시간마다, 프레드포르테는 하루 3회, 벤토스(Bentos®, Befunolol HCL 0.5%; Samil Pharm), 트루솝(Trusopt®, Dorzolamide HCL 22.26 mg/mL; MSD, Japan) 하루 3회를 추가하였다. 홍채섬모체염 발생 13일 경과 후 나안시력은 우안 20/100, 좌안 20/25였으며, 안압은 우안 10 mmHg, 좌안 12 mmHg 였다. 우안에서 +1의 전방 염증반응, 각막 후면 침착물 및 주변홍채앞유착이 관찰되었고, 좌안에서는 더 이상 염증소견이 관찰되지 않았다. 오큐프록스와 프레드포르테를 하루 4회, 트루솝을 하루 3회로 조절하고, 덱사메타손 2.0 mg을 결막하에 주사한 후 벤토스를 중단하였다.
Diffuse corneal edema and conjunctival hyperemia in right eye on postoperative 99th day.
발생 3개월 경과 후 나안시력은 우안 20/40, 좌안 20/25였으며, 우안에서 주변홍채앞유착과 함께 아주 경미한 전방염증소견이 있었고, 동공이상이 새롭게 관찰되었다(Fig. 2). 안압은 우안 10 mmHg, 좌안 14 mmHg로 정상범위 내에서 조절되고 있었다.
Dyscoria in right eye at 6 months after photorefractive keratectomy.
발생 1년 경과 후 나안시력은 우안 20/25, 좌안 20/25였고, 양안 모두 결막충혈과 전방염증반응은 없었으며, 우안의 동공이상과 주변홍채앞유착은 여전히 관찰되었다. 안압은 양안 모두 15 mmHg로 정상이었고, 안저사진에서 유두 분석기를 사용하였을 때 유두함몰비가 우안 0.382, 좌안 0.253으로 측정되었다. 안저사진과 망막신경섬유층검사에서 양안의 녹내장변화가 확인되었다. 홍채섬모체염에 대해 정기적으로 관찰하며, 안압을 측정하고, 재발 시 맥시덱스(Maxidex®, Dexamethasone 1%; Alcon, Purrs, Belgium)로 치료하고 있다.
고 찰
안압상승은 PRK 후 나타나는 합병증 중 하나이다. Kim et al [1]은 PRK 후 안압이 21 mmHg 이상으로 상승한 환자의 비율이 1,627안 중 51안(3.13%)인 것으로 보고하였으며, PRK 후 스테로이드로 인한 안압상승에 대한 다른 여러 보고들이 있었다[2,3]. PRK에 대한 초기 연구가 진행되던 당시에는 수술 후 고용량 스테로이드를 사용하였으나 스테로이드 반응성 환자들이 보고된 후에는 스테로이드 유도 안압 증가의 발생을 줄이기 위해 저용량 스테로이드 안약이 사용되었다. PRK 이후 스테로이드 반응이 발생할 경우에는 국소 스테로이드점안제를 유지하며 안압을 조절하기 위해 국소 안압하강점안제를 추가하며, 때로는 더 나은 안압조절을 달성하기 위해 국소 스테로이드의 용량을 조절할 수 있다. 대부분의 경우 스테로이드점안제를 중단하면 안압은 정상범위로 돌아온다[4]. Maguen and Jeffrey [5]는 PRK 후 홍채염이 발생한 두 증례를 보고하였다. 그중 한 환자는 이전에 홍채염이 발생했던 과거력과 면역학검사상 조직접합이식항원(human leukocyte antigen, HLA) 양성으로 확인된 환자였고, 다른 환자는 홍채염 과거력이나 다른 내과적 특이사항이 없었으며, 두 환자 모두 스테로이드점안제로 치료 후 홍채염이 회복되었다.
본 논문에서는 녹내장, 홍채섬모체염 외 다른 안과 및 내과질환을 진단받은 적이 없었고, 면역학검사에서도 특이사항은 없었다. PRK 후 홍채섬모체염이 발생하는 기전은 다인자성으로 추정되며, 레이저조사 이후에 혈액-방수장벽이 어떤 방향으로 변하는지 뚜렷하게 밝혀진 바가 없다. PRK나 LASIK 같은 수술은 Prostaglandin E2를 포함한 염증매개인자의 분비를 유발하는 것으로 알려져 있다[6-8]. PRK, LASIK, intracorneal ring segment (ICRS) 같은 비침습적 수술 후의 염증반응에 대한 연구에 의하면 수술 후 혈액-방수장벽의 변화를 유발하는 가장 중요한 인자는 절제깊이인 것으로 나타났다[7]. 각막을 고정하기 위하여 사용되는 흡인환이 높은 진공을 사용하므로 망막박리나 후유리체박리같은 후안부 합병증을 발생시킬 수 있다는 최근 연구보고도 있었다. 본 환자에서도 PRK 당시 흡인환을 사용하였기 때문에 이것이 혈액-방수장벽에 영향을 주었다고 추측할 수 있지만, 최근 연구들은 흡인환이 혈액-방수장벽 변화에 기여하는 바가 거의 없다고 보고하고 있다[9].
본 환자는 안압이 상승하기 시작할 당시 전방의 염증반응과 홍채섬모체염이 뚜렷하게 관찰되었기 때문에 안압상승이 스테로이드 반응성보다는 홍채섬모체염으로 인해 이차적으로 발생한 것으로 추정된다. 수술 전에 이미 잠재적으로 존재하던 포도막염이 재발할 가능성도 있고 수술과 직접적인 연관성이 명확하진 않지만 환자는 이전에 다른 안과, 내과 과거력이 없었기 때문에 이 환자의 홍채섬모체염은 레이저를 사용한 각막절제 과정 중 염증매개인자들이 분비되면서 발생한 것으로 보인다.
따라서 PRK 후 홍채섬모체염과 안압상승 또한 정밀하게 관찰할 필요가 있음을 권고한다.
Notes
The author has no conflicts to disclose.