34세 여자 환자가 2주 전부터 발생한 시력저하를 주소로 내원하였다. COVID-19 감염증으로 타 병원에서 입원 치료를 받던 중 두통, 안구운동 시 양안 안구통증, 시력저하가 있었고 양안에 실처럼 떠다니는 물체가 보였다고 호소하였다. 염증성 질환, 자가면역 질환, 약물복용 과거력과 안과적 병력 및 수술력은 없었으며 신경학적 질환과 염증성 질환에 대한 가족력 또한 부인하였다.

초진 시 최대교정시력은 우안 0.8, 좌안 0.7이었고, 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 14 mmHg였다. 내원 당시 안구운동장애는 관찰이 되지 않았다. 세극등현미경검사에서 전안부는 특이 소견이 없었고 양안에서 대광반사는 모두 신속하였으며 좌안에서 상대구심동공운동장애가 관찰이 되었다. 이시하라 색각검사에서 우안은 정상이었으나 좌안은 적색약이 관찰이 되었다. 안저검사에서 양안 시신경유두부종, 양안 시신경 주변의 망막출혈과 좌안에 경도의 유리체 출혈이 보였고, 형광안저혈관조영술에서 양안 시신경유두에서의 과형광과 망막출혈에 의한 저형광이 확인되었다(Fig. 1). 시야검사에서는 양안 모두 맹점이 확대된 소견을 보였다(Fig. 2). MRI검사에서는 좌안에서만 시신경 경계가 불분명한 조영증강 소견을 보였다(Fig. 3). 뇌척수액검사 상 뇌척수액압은 180 mmH₂O, 뇌척수액은 투명하고 무색이었으며, 적혈구와 백혈구는 검출되지 않았고, 단백질은 25.1 mg/dL, 포도당은 112 mg/dL였다. 올리고클론띠는 관찰되지 않았다. 시신경척수염범주 질환을 감별하기 위해 시행한 시신경 척수염-면역글로불린 G (neuromyelitis optica-immunoglobulin G, NMO-IgG)와 아쿠아포린 4-면역글로불린 G (aquaporin 4-IgG, AQP 4-IgG)검사는 모두 음성이었으며, 혈액학적 검사 상 이상 소견은 관찰이 되지 않았다.

이에 본 저자들은 COVID-19 감염과 관련된 양안 시신경병증으로 진단하였다. 스테로이드 치료는 Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) 연구와 동일하게 고용량 스테로이드 methylprednisolone 250 mg을 하루 4회, 총 3일간 3g 정맥 치료 후, 경구용 prednisolone 50 mg을 시작으로 1주일 단위로 25 mg, 10 mg, 5 mg으로 감량하였다[6]. 치료 1달 후 양안 최대교정시력은 모두 1.0으로 호전되었으며, 상대구심동공운동장애와 시신경유두부종은 관찰이 되지 않았다(Fig. 4).

시신경염은 시신경의 염증 및 탈수초화로 발생하는 질환으로, 주로 단안의 통증을 동반한 시력저하, 시야 감소 및 색각이상으로 나타난다. 전형적인 시신경염의 임상 양상은 성인에게서 안구운동 시 심해지는 통증과 함께 단안의 시력저하가 수일에 걸쳐 발생하며 이후 서서히 호전되는 특징을 보인다. 시신경염은 과거력, 이러한 전형적인 임상 양상, 색각검사, 시야검사와 안저검사 소견을 통해 임상적으로 진단을 하게 된다. 또한 혈액학적 검사, MRI와 척수천자검사 등으로 시각장애를 일으키는 다른 원인 질환을 배제하고, 압박 병변의 여부 및 병변의 위치를 확인할 수 있어 보조적인 진단 수단으로 사용한다[1].

특히 백인의 경우에는 전형적인 시신경염은 다발성경화증과 연관이 있으며, 이 환자들 중 15-20%에서 시신경염이 첫 임상 증상으로 나타나며, 시신경염 환자를 15년 이상 경과 관찰하였을 때 약 45%에서 다발성경화증이 발병하는 것으로 보고하였다[7]. 하지만 국내 및 동아시아인들을 대상으로 한 연구에서는 다발성경화증의 유병률이 낮으며, 시신경염에서 다발성경화증으로 이환되는 비율도 낮다고 보고하였다[8,9]. 양안에 발생하는 시신경염은 시신경척수염의 임상 양상 중 하나 또는 시신경척수염의 첫 증상으로 생각되어지며, 추후 시신경척수염의 발생 가능성이 매우 높다고 여겨지고 있다. 국내 연구에서도 NMO-IgG가 양성인 경우 50%에서는 양안 시신경염이, 그리고 대부분 여자에게서 발병하는 것으로 보고하였다[10].

또한 중국인들을 대상으로 시행한 양안 시신경염의 임상 양상에 대한 연구에서 양안 시신경염은 단안성보다 시력예후가 더 나쁘며, 치료에 잘 반응하지 않고, NMO-IgG와 연관된 시신경척수염범주 질환(NMOSD)과 관련이 있다고 보고하였다[9]. 본 증례는 30대 여성에서 발병한 양안 시신경병증이지만 NMO-IgG와 AQP4-IgG가 음성이고 치료 전후의 시력과 치료에 대한 반응이 기존의 연구와는 달라 시신경척수염범주 질환이 아닐 것으로 생각하였다.

수두, 볼거리, 홍역 등 바이러스 질환 감염 후 발생한 시신경병증은 대부분 양측성 유두염 형태이며 시력 회복이 좋다[11]. 백신 접종 후에도 양측성 시신경병증 형태로 발생하기도 한다[12]. 이런 시신경병증은 바이러스가 직접적인 원인으로 작용하거나 면역작용으로 시신경의 탈수초화가 발생한다고 추측하고 있으나 아직 정확한 기전은 알려지지 않았다[13]. 그리고 SARS-COV-2바이러스가 시신경에 직접적인 영향을 미치는지는 아직 명확하지 않다. COVID-19 감염과 관련된 시신경병증은 해외에서 몇 증례가 보고되었으며, Zhou et al [14]은 MOG-IgG와 SARS-COV-2 양성이고 COVID-19 감염의 호흡기 증상과 함께 MRI검사상 양안 시신경의 조영증강, 심한 양안 시력저하, 시신경유두부종 및 망막출혈이 관찰이 되었으나 고용량의 스테로이드 치료 이후 시력호전이 된 26세의 남자 환자를 보고하였다. Sawalha et al [15]도 COVID-19 감염 2주가 지나서 발생한 양안 시신경병증 환자를 보고하였다. 이 환자 또한 양안 시신경유두부종 및 MRI검사상 양안 시신경의 조영증강이 관찰되었고 스테로이드 치료에 극적인 호전이 있었다고 보고하였다. 두개 내압의 상승에 의한 시신경유두부종의 경우 양측성으로 오는 경우가 많으며, 시야검사 상 생리적 맹점이 커지는 경우가 많고 시각기능은 정상으로 유지되는 경우가 많다. 본 증례에서도 앞선 두 증례에서 비해 심한 시력저하를 보이지는 않았지만, 좀 더 증상이 심했던 좌안의 색각장애, 상대구심성동공운동장애 소견, 뇌척수액압이 정상이며 MRI검사에서 두개내압을 증가시킬 만한 병변이 관찰이 되지 않고 시신경 조영증강이 관찰이 된 점으로 미루어 보아 좌안은 시신경염에 좀 더 부합하다고 생각된다. 하지만 우안은 색각장애가 나타나지 않았는데 이는 환자의 입원 치료 중 COVID-19 감염으로 인하여 스테로이드 치료를 받았던 과거력으로 미루어 보아 시신경병증이 회복되는 과정에서 색각장애가 우안에서 나타나지 않았을 가능성이 있다고 생각된다. 시신경유두부종 및 망막출혈을 동반하는 흔하지 않은 양안 시신경병증이라는 측면에서 기존의 COVID-19 감염 이후 발생한 시신경병증과 비슷한 임상 양상을 보여주는 것이라고 생각한다.

2019부터 현재까지 COVID-19의 대유행이 지속되고 있으나 이와 관련된 다양한 안질환들의 임상 양상과 원인 기전에 대해서 아직까지 정확하게 밝혀진 바가 없다. 저자들은 COVID-19 감염 이후 발생한 양안 시신경병증 환자를 경험하였고 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.