Ann Optom Contact Lens > Volume 21(2); 2022 > Article
푸르처 유사 망막병증이 첫 증상으로 나타난 전신홍반루푸스

Abstract

목적

전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus)의 첫 징후로 푸르처 유사 망막병증이 나타난 임상 증례를 경험하여 보고하고자 한다.

증례요약

평소 건강하던 44세 여자 환자가 3일 전부터 발생한 시력저하를 주소로 내원하였다. 안저검사에서 양안 후극부의 다발성 면화반 및 망막출혈이 관찰되었다. 형광안저혈관조영에서 양안 후극부의 비관류 및 혈관 누출이 관찰되었으며, 빛간섭단층촬영에서는 양안 망막신경섬유층 및 신경절세포층의 증가된 고반사, 망막내액 및 망막하액이 관찰되었다. 류마티스내과와 협진하여 혈액응고이상을 포함한 혈액검사를 시행하였으며, 고역가의 anti-dsDNA 항체, anti-Sm 항체 및 임상양상을 토대로 전신홍반루푸스로 진단되었다. 전신 스테로이드 및 하이드록시클로로퀸 약제 투여 한 달 후 빛간섭단층촬영에서 양안의 망막내액 및 망막하액은 호전되었으나 교정시력은 호전을 보이지 않았다.

결론

기저질환이 없는 환자에서 다수의 면화반 및 망막출혈은 푸르처 유사 망막병증일 수 있으며 전신홍반루푸스와 같은 자가면역질환으로 첫 발현할 수 있음을 고려해야 하겠다.

Abstract

Purpose

To report a case of purtscher-like retinopathy as the primary manifestation in patient with systemic lupus erythematosus (SLE).

Case summary

A 44-year-old healthy female presented with decreased visual acuity in both eyes. On fundus examination, multiple cotton wool spots and retinal hemorrhages on the posterior pole were observed. On fluorescein angiography, nonperfusion and vascular leakage were observed at the posterior pole of both eyes. On optical coherence tomography, there were increased hyperreflectivity in the retinal nerve fiber layer and ganglion cell layer, intraretinal fluid, and subretinal fluid. On serological tests including thrombophilia examination, anti-Ro antibodies, anti-dsDNA antibodies, anti-Sm antibodies were positive. She was diagnosed with SLE. After 1 month of systemic steroid and hydroxychloroquine treatment, the intraretinal fluid and subretinal fluid resolved, but visual acuity was not recovered.

Conclusions

In patients without underlying disease, it should be considered that multiple cotton wool spots and retinal hemorrhages may be Purtshcer-like retinopathy and may appear as a primary manifestation of an autoimmune disease such as SLE.

푸르처 유사 망막병증은 전신 외상과 관련되어 나타나는 푸르처망막병증과 구분되며, 외상이 아닌 다른 여러 원인에 의해 Purtscher flecken이라고 하는 다양한 크기의 흰색반점, 면화반, 망막 출혈, 시신경유두부종과 같은 특징적인 안저 소견을 보이는 질환이다[1]. 주로 양안성으로 나타나지 만 단안성도 일부 보고되고 있다. 급성 췌장염, valsalva maneuver, 만성 신부전, 용혈성 요독증후군, 자가면역질환 등 다양한 상황에서 나타날 수 있으며, 자가면역질환과 관련된 경우 보체 활성에 의한 과립구 응괴 및 미세혈관 폐쇄가 주된 병리 기전으로 알려져 있다[2]. 시력예후는 다양한 것으로 보고되고 있으며, 시신경유두부종, 이차성 신생혈관 및 녹내장, 형광안저촬영검사에서의 시신유두 누출, 망막모세혈관의 폐쇄, 맥락막의 저관류가 나쁜 시력예후인자로 알려져 있다[3].
전신홍반루푸스는 과도한 면역반응과 자가면역항체 생성을 특징으로 하는 만성 특발성 염증질환으로, 피부, 심장, 신장, 중추 신경계, 관절 등 거의 모든 신체 부위를 침범하여 다양한 임상양상을 보인다[4]. 전신홍반루푸스 환자의 30-66%에서 안과적 증상을 동반하며, 질병 활성도가 높을수록 안과적 증상이 많이 나타나는 것으로 보고되었다. 가장 흔한 안과적 증상은 건성 각결막염이지만, 혈관폐쇄성 망막병증, 망막혈관염과 같은 망막의 이상이 시력저하를 유발한다고 보고되었다[5]. 이러한 망막의 이상은 약물로 잘 조절되는 전신홍반루푸스 환자의 3% 이상에서, 잘 조절되지 않는 경우 29%까지도 나타나는 것으로 알려져 있다[5]. 전신홍반루푸스 환자 5,688명을 대상으로 한 연구에서 푸르처 유사 망막병증의 유병률은 0.14%로 나타났으며, 중추신경계 침범 및 높은 질병 활성도와 관련 있음을 보고하였다[5]. 국내에서는 전신홍반루푸스의 첫 징후로 나타난 시신경유두울혈, 시신경염, 시신경척수염, 안구운동장애가 보고되었고, 이전에 전신홍반루푸스를 진단받은 환자에서 전안부 병변, 일과성 근시와 같은 증상이 동반되기도 하였다[6-10]. 하지만 푸르처 유사 망막병증이 전신홍반루푸스의 첫 징후로 나타났음을 보고한 경우는 없다. 이에 저자들이 경험한 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

특이 내과적 및 안과적 과거력이 없는 44세 여자 환자가 갑작스러운(3일 전부터 발생한) 양안의 시력저하를 주소로 내원하였다. 증상 발생 약 1주일 전부터 전신무력감 및 열감이 지속된다고 하였으며, 한 달 전 안면부 발진이 있었으나 내원 시에는 소실된 상태였다. 초진 시 수축기 혈압은 120 mmHg, 이완기 혈압은 85 mmHg였으며 최대교정시력은 양안 모두 0.02, 안압은 우안 12 mmHg, 좌안 14 mmHg로 측정되었다. 대광반사는 정상이었고 구심동공운동의 장애는 없었으며, 세극등검사에서 양안 전방과 유리체에 염증반응은 관찰되지 않았다. 안저검사상 양안 후극부에 다발성 면화반, 망막출혈과 황반부종이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 형광안저촬영에서는 양안 후극부를 중심으로 비관류로 인한 차단형광을 보였고, 모세혈관 폐쇄 및 후기 혈관 누출을 보였다(Fig. 1C, D). 초기 안저검사상 모세혈관의 비관류영역과 망막혈관으로부터 형광 누출이 보였다(Fig. 1E, F). 빛간섭단층촬영에서 내망막층의 증가된 고반사, 망막내액 및 망막하액이 관찰되었다(Fig. 2).
초진 시 시행한 전신 혈액검사에서 프로트롬빈 시간(prothrombin time) 12.7초(정상 10.4-13.4초), 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time) 31.6초(정상 23.2-39.4초)로 정상 범위 내에 있었으며, C 단백(protein C), S 단백(protein S), 항트롬빈 III (antithrombin III)도 정상이었다. Asparate transminase 141 IU/L (정상 10-35 IU/L), alanine transminase 121 IU/L (정상 0-40 IU/L)로 증가되어 있었으며, fluorescent anti-nuclear antibody 양성이 발견되었다. 추가적인 검사 및 전신 평가를 위하여 류마티스 내과에 진료가 의뢰되었으며, 면역학적 검사상 C3 40.2 mg/dL (정상 90-180 mg/dL), C4 6.8 mg/dL (정상 10-40 mg/dL)로 감소되어 있었으며, anti-Ro 항체, anti-dsDNA 항체, anti-Sm 항체는 양성을 보였으나 anti-La 항체는 음성이었다. 고역가의 anti-dsDNA 항체, anti-Sm 항체 및 임상양상을 토대로 전신홍반루푸스로 진단하였다. 따라서 전신홍반루푸스에 의한 양안의 후극부 혈관 폐쇄 및 혈관염으로 진단하고 하 에 400 mg 용량의 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) 경구 약제를 복용하였으며, 스테로이드 치료는 경구 프레드니솔론(Solondo®; Yuhan Corp., Seoul, Korea) 30 mg을 처음 1주일간 투여 후 2주간 20 mg, 이후 감량하여 15 mg으로 한 달간 유지하였다. 치료 시작 한 달 후 내원 시 안저검사 상 양안 후극부 면화반 및 망막출혈은 감소하였고 빛간섭단층촬영에서 내망막층의 증가된 고반사, 망막내액 및 망막하액은 감소하였으나(Fig. 3) 우안 교정시력 안전수동, 좌안 교정시력 0.02로 시력호전은 없었다. 이후 환자는 외래를 방문하지 않아 경과 관찰을 하지 못하였다.

고 찰

전신홍반루푸스의 안과적 합병증은 일반적으로 질환 활성도과 연관되어 있으며 면역복합체 매개 혈관병증이 망막병증의 주된 기전이라고 알려져 있다. 따라서 적극적인 면역억제 치료가 권장되고 적절한 치료 시 질환 활성도 및 망막병증 상태는 호전을 보일 수 있으나, 점진적인 세동맥 가늘어짐과 망막혈관폐쇄로 인해 시력예후는 불량한 것으로 보고되었다[11]. 특히 푸르처 유사 망막병증은 혈관폐쇄성 망막병증과 구별되며 드물지만 심각한 전신홍반루푸스의 안과적 합병증이다. 다양한 원인에 의해 발생한 푸르처 유사 망막병증의 시력예후를 분석한 연구에서 전신홍반루푸스에 의해 발생한 경우 가장 나쁜 시력을 보였고, 전신 스테로이드치료에도 시력호전을 보이지 않았다[2,3]. 또한, 푸르처 유사 망막병증을 동반한 전신홍반루푸스 환자의 약 50%에서 6/20 이하의 시력을 가지며, 특히 허혈이나 신생혈관이 동반될 경우 시력예후가 불량하다는 보고도 있다[3].
전신홍반루푸스에서 푸르처 유사 망막병증의 발생 기전에 대해서는 명확히 알려져 있지 않으나, 미세색전(microembolization)에 의한 세동맥폐쇄 및 망막신경섬유층의 경색이 가장 널리 받아들여지고 있다[3]. 미세색전은 여러 가지 물질에 의해 발생할 수 있으며 피브린, 혈소판, 보체 활성화로 인한 백혈구의 응집에 의해 생성될 수 있다. 본 증례의 형광안저촬영에서 나타나는 Purtscher flecken과 그와 일치하는 다발성 모세혈관 비관류 영역도 푸르처 유사 망막병증의 기전에 미세색전에 의한 세동맥 폐쇄가 관여함을 시사하는 소견이라 하겠다. 망막 소동맥 폐색에 의한 망막신경섬유층의 국소적 허혈로 불꽃 모양으로 발생하는 면화반과는 달리, Purtscher flecken은 내과립층에 위치한 모세혈관이전 세동맥(precapillary arteriole)의 폐색에 의해 다각형의 플라크 형태로 나타나는 것이 특징이며, 이는 망막 신경절세포의 경색이 발생하는 망막동맥폐쇄와도 구분된다. 미세색전 외에도 모세혈관 내피세포 손상 및 혈액의 고점도가 푸르처 유사 망막병증의 병인으로 제시되었다[12]. 전신홍반루푸스에서 혈관염 및 내피세포 손상에 의한 혈전 생성이 드물지 않게 나타나기 때문에, 세동맥폐쇄와 망막 미세혈관 투과성 변화를 포함하는 여러 요인이 복합적으로 작용할 것으로 생각된다.
망막의 모세혈관계는 신경절세포층(ganglion cell layer)에 분포하는 내측모세혈관총(inner capillary plexus)과 내과립층(inner nuclear layer)에 분포하는 외측 모세혈관총(outer capillary plexus)으로 구성된다. 본 증례에서는 형광안저촬영에서 비관류 영역이 더 많이 나타난 중심와 비측 내망막층의 빛간섭단층촬영검사상 이측에 비해 반사도가 증가되어 있었으며 심한 부종을 보였다. 이는 망막내 미세혈관 손상을 나타내는 소견으로 푸르처 유사 망막병증의 기전과 연관지어 생각해 볼 수 있다. 또한, 빛간섭단층촬영에서 관찰되는 망막하액 및 낭포황반부종은 세정맥폐쇄로 인한 정맥압 상승으로 인해 발생했을 것이라 생각된다. 또한, 전신홍반루푸스로 인한 혈관염 및 내피세포 손상 염증성 매개체 등 다양한 요인에 의해 망막의 구조적 손상 및 부종이 발생했을 가능성도 생각해 볼 수 있을 것이다.
전신홍반루푸스에서 나타나는 망막 병변은 일반적으로 전신 상태와 밀접한 관련이 있으며, 중추신경계나 신장을 침범한 높은 질병 활성도를 보이는 경우 흔히 나타난다. 그 자체가 나쁜 시력예후를 가질 뿐만 아니라 중추신경계를 침범할 가능성이 높다는 것을 염두해야 하겠다. 전신홍반루푸스에서 중추신경계 침범 기전은 미세혈관병증, 전염증성 사이토카인 생성 및 조기 죽상동맥경화증이 관여한다고 보고되었으며, 푸르처 유사 망막병증과 유사하게 보체 활성화로 인한 것이라 추정되는 미세혈관병증이 침범된 뇌에서 가장 흔하게 발견되는 병리학적 소견이라는 보고도 있다[5]. 또한, Wu et al [5]은 전신홍반루푸스에서 푸르처 유사 망막병증을 동반한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 중추신경계 침범이 3배 높다고 보고하였다. 본 증례의 경우 신경학적인 이상 소견을 보이지 않았으나 향후 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
전신홍반루푸스에 동반된 푸르처 유사 망막병증에 대한 확립된 치료법은 아직 없다. 전신 스테로이드가 면화반과 망막부종을 일부 호전시킬 수 있으나, 혈관 폐쇄로 인한 비관류 영역은 약물치료에도 반응하지 않게 되어 허혈 부위의 범망막광응고술이 요구된다[12]. 전신 스테로이드치료만으로는 호전이 적을 것으로 예상되는 경우, 테논하 스테로이드주입술 및 면역억제제치료 등과 같은 치료를 추가로 시행해 볼 수 있다[3,13]. 하지만 황반을 침범하는 경우가 흔하기 때문에 적극적인 치료에도 불구하고 대부분의 환자에서 시력예후가 나쁘다고 알려져 있다. 본 증례에서는 푸르처 유사 망막병증에서 관찰 가능한 망막출혈, 면화반, 거짓 앵두반점 등의 안저 소견과 함께 내망막층 부종, 망막내액 및 망막하액을 관찰할 수 있었다. 망막출혈이나 면화반과 같이 비슷한 안저 소견을 보일 수 있는 고혈압망막병증은 본 환자의 혈압이 정상 범위에 있어 배제하였다. 전형적인 루푸스망막병증은 망막출혈과 면화반 등 미세혈관병증 형태로 나타나는 것이 특징이며, 시력에 영향을 미치지 않고 완전히 회복되는 것으로 보고되고 있으나 본 증례에서는 치료 후에도 시력호전이 없었고 Purtscher flecken, 거짓 앵두반점 등 특징적인 안저 소견을 보여 푸르처 유사 망막병증으로 진단을 내리게 되었다[14] 본 증례에서 나타난 망막내액 및 망막하액은 모세혈관 내피세포층의 손상으로 인해 혈관의 투과성이 과도하게 증가되어 발생한 것으로 생각된다. 또한 본 증례에서 전신 스테로이드의 사용에도 시력이 회복되지 않았는데, 이는 황반부의 면화반 및 형광안저촬영에서 보이는 후극부의 비관류와 같은 황반부의 허혈이 주요 원인이었을 것으로 생각된다. 결론적으로 다른 위험인자가 없는 환자에서 양안 다발성 면화반, 망막출혈과 같은 푸르처 유사 망막병증 소견을 보이는 경우 전신홍반루푸스와 같은 전신면역질환이 원인일 가능성을 염두에 두어야 할 것이다.

Conflicts of interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Initial ultra-widefield fundus photography, fluorescein angiography (FA) and indocyanine green angiography (ICGA) of the right eye and left eye. (A, B) Ultra-widefield fundus photography shows Purtscher flecken (asterisk), cotton wool spots (arrow), and pseudo-cherry-red spot with retinal hemorrhages. (C, D) Early phase of FA and ICGA show capillary nonperfusion area and fluorescein leakage from retinal vessels. (E, F) Late phase of FA and ICGA reveal persistent fluorescein leakage, multiple hypercyanescenct spots, and macular edema.
aocl-2022-21-2-83f1.jpg
Figure 2.
Spectral-domain optical coherence tomography scans show edema of retinal inner layers, intraretinal fluid, and subretinal fluid in both eyes. The subfoveal choroidal thickness on horizontal scan was 432 μm in the (A) right eye and 355 μm in the (B) left eye.
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Figure 3.
One month after treatment with systemic steroid therapy and hydroxychloroquine. (A, B) Ultra-widefield fundus photography shows a decrease in number and size of Purtscher flecken, cotton wool spots, and retinal hemorrhages in both eyes. (C, D) Spectral-domain optical coherence tomography scans show decreased edema of retinal internal layers and macular edema in both eyes. The subfoveal choroidal thickness was 351 μm in the right eye and 290 μm in the left eye.
aocl-2022-21-2-83f3.jpg

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