Address reprint requests to Rae-Young Kim, MD Department of Ophthalmology and Visual Science, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, #222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea 레이저 장비는 피부과에서 다양하게 활용되고 있으며 모반, 색소병변, 모발, 피부혈관병변, 문신 제거 및 피부재생 목적으로 주로 사용된다[1]. 이러한 레이저에 안구가 노출되면 망막손상으로 인한 시각장애가 발생할 수 있으며, 레이저의 강도 및 파장, 노출 기간과 같은 여러 요소에 따라 다양한 망막손상을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다[2]. 레이저 노출로 인한 망막손상에는 외측망막파열(outer retinal disruption), 황반출혈(foveal hemorrhage), 황반부종(macular edema), 망막전막(epiretinal membrane), 전층황반원공(full thickness macular hole) 등을 포함한다[3].
깜빡임 반사 및 혐오반응(the blink reflex and aversion response)은 레이저 노출 시간을 0.15-0.25초로 제한시키는 역할을 한다. 그러나 이러한 반사적인 보호 메커니즘은 순간적인 노출일지라도 고출력 레이저 노출 시에는 비효율적이며, 일시적인 레이저 노출 후에도 심각한 망막손상이 발생할 수 있다[4].
국내 문헌에서 휴대용 레이저 포인터 조사 후 발생한 망막병증[5-7] 및 Nd:YAG 레이저를 이용한 후낭절개술 및 아르곤레이저광응고술 이후 발생한 이차망막병증에 대한 사례가 몇 차례 보고된 바 있으나, 미용치료용 고출력 Nd:YAG 레이저의 광원에 우연히 노출된 이후 발생한 망막병증에 대해서는 보고된 바 없다. 이에 저자들은 36세 성인에서 미용치료용 고출력 Nd:YAG 레이저에 우연히 노출된 이후 발생한 중심와 망막하출혈에 대해 항혈관내피성장인자항체(anti-vascular endothelial growth factor antibody)로 조기 치료한 증례를 보고하고자 한다.
증 례
36세의 여자 환자가 내원 일주일 전 1,064 nm 파장 0.427 gigawatt (GW)의 미용치료용 고출력 Nd:YAG 레이저에 우연히 노출된 이후 발생한 우안의 시력저하를 주소로 내원하였다. 환자는 당시 레이저 시술을 위한 테스트 과정 중 직접적인 노출이 아닌 종이에 반사된 광원에 순간적으로 노출되었다고 진술하였다.
환자 과거력상 내과적 병력 없으며, 안과적 병력 및 수술력 또한 없었으며, 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.1, 좌안 1.0이었고, 비접촉 안압계로 측정한 안압은 우안 16 mmHg, 좌안 13 mmHg였다. 세극등현미경검사상 결막, 각막, 전방, 동공 및 수정체는 모두 정상이었고, 산동하여 시행한 안저검사상 우안의 1유두직경 크기의 중심와 망막하출혈이 관찰되었다(Fig. 1A). 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography)에서는 우안 중심와 망막하출혈로 인한 저음영의 장액망막박리 소견 및 망막색소상피-브루크막 파열로 인한 장액망막박리 중심부의 고음영 소견을 관찰할 수 있었으며(Fig. 2A), 빛간섭단층혈관조영(optical coherence tomography angiography)에서 외망막층과 맥락막미세혈관의 혈류저하가 관찰되었다(Fig. 1C). 맥락막신생혈관 유무를 확인하기 위해 형광안저혈관조영술(fluorescein angiography) 및 인도사이아닌그린혈관조영술(indocyanine green angiography)을 추가적으로 시행하였다. 형광안저혈관조영에서는 망막하출혈에 의한 우안 중심와 저형광 소견, 인도사이아닌그린혈관조영에서는 망막하출혈에 의한 우안 중심와 저형광 소견 및 중심부의 망막색소상피-브루크막 파열로 인한 저형광 소견이 미세하게 관찰되었으나 뚜렷한 맥락막신생혈관막은 관찰되지 않았다(Fig. 1E, F).
처음 내원 후 1개월, 2개월, 3개월, 6개월째 경과 관찰 시마다 빛간섭단층촬영 및 빛간섭단층혈관조영을 시행하여 중심와 망막하출혈의 호전 및 재발 여부, 맥락막신생혈관의 유무를 확인하였으며 처음 내원 시, 1개월, 2개월째 총 세 번에 걸쳐 우안의 유리체강내 베바시주맙(Avastin®, 1.25 mg/0.05 mL; Roche Korea, Seoul, Korea) 주사술을 시행하였다. 유리체강내 베바시주맙주사술의 두 차례 시행 이후 2개월째부터 빛간섭단층촬영에서 우안의 중심와 망막하출혈의 흡수 소견을 보였다(Fig. 2B). 치료 시작 후 6개월째 시행한 안저촬영에서 중심와 망막하출혈의 완전한 흡수 및 중심부의 반흔 소견이 관찰되었으며(Fig. 1B), 빛간섭단층혈관조영에서 외망막층과 맥락막미세혈관의 혈류는 개선되었으나 중심부의 반흔 소견이 관찰되었다(Fig. 1D). 망막하출혈의 재발 및 맥락막신생혈관은 6개월여 간의 경과 관찰 기간 동안 발생하지 않았고 타원체구역(ellipsoid zone) 및 망막색소상피-브루크막 복합체(retinal pigment epithelium-Bruch’s membrane complex)의 파열 소견과 함께 맥락막 반흔 소견이 빛간섭단층촬영에서 지속적으로 관찰되었다(Fig. 2C-E). 수상 6개월 후 최대교정시력은 0.1로 측정되었다.
고 찰
American National Standards Institute (ANSI)은 레이저를 출력에 따라 Class 1, 1M, 2, 2M, 3R, 3B, 4로 분류하고 있다. Class 3R 레이저의 경우 1-5 mW 사이의 출력에 해당하며 ANSI 지침에 따라 Class 3R 이상에서는 숙련된 운영자의 감독하에 사용하도록 권장하고 있다[8]. Nd:YAG 레이저의 경우 최대 출력이 100 mW 이상으로 Class 3B 이상의 고에너지 레이저에 해당하므로 주의 깊은 사용을 요한다. 광선은 기본적인 세 가지 기전인 기계적, 열, 광화학적 효과로 망막에 손상을 줄 수 있으며 레이저에 의한 망막손상은 기계적, 열 손상에 의해 망막층의 파괴, 망막 및 맥락막 혈관 폐쇄, 지질 과산화 반응이 일어남으로써 발생한다고 알려져 있다[3]. 레이저에 의한 망막손상에 경구 스테로이드제 및 항산화제가 항산화 및 항염증 효과를 통해 혈액-망막 장벽을 보전하는 역할을 함으로써 치료에 효과가 있을 것으로 생각되며, 실제로 시력개선이 있었다는 몇몇 보고가 있었으나 시력예후의 결과가 다양하게 나타났으며 현재 치료법이 정립되어 있지 않다[3,9-13].
레이저에 의해 맥락막파열이 발생하는 경우 이때 동반되는 브루크막 파열이 만성 염증을 일으켜 혈관내피성장인자 분비를 상향 조절함으로써 맥락막신생혈관을 유발시키는 것으로 알려져 있으며 맥락막파열 환자의 10-20%에서 망막하출혈 및 장액망막박리를 동반한 맥락막신생혈관이 발생하는 것으로 보고된 바 있다[14]. 맥락막신생혈관은 맥락막파열 환자에서 심한 시력손상의 원인이 될 수 있다. Nd:YAG 레이저에 의한 맥락막파열은 흔하게 보고되지 않았으나 외상성 맥락막파열 환자를 대상으로 한 연구에서는 시력예후에 관련된 인자가 보고된 바 있는데, Ament et al [15]은 111안의 맥락막파열 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 시력예후와 맥락막신생혈관 발생의 예측 인자를 보고한 바 있으며, 초기 시력 및 손상 위치가 시력예후와 유의한 연관성을 보였으며 고연령 및 황반부 맥락막파열이 맥락막 신생혈관 발생과 강한 연관성이 있었음을 보고하였다. Liu et al [16]에서 혈관내피성장인자의 억제는 출혈 시간 및 응고 시간 감소를 통하여 출혈 흡수에도 효과가 있음을 보고하였다. 또한 Kim et al [14]은 외상에 의한 황반부 맥락막파열 환자의 시력저하에 있어 맥락막신생혈관 발생 전 조기 베바시주맙 주입이 망막하액 개선 및 시력호전에 효과적인 치료로 제시한 바 있다.
본 증례에서는 진단 시 명확한 맥락막신생혈관은 관찰되지 않았으나 망막하출혈에 의한 심한 시력손상을 보였다는 점, 손상 부위가 중심와를 포함한 점을 고려하여 추후 맥락막신생혈관 발생의 위험이 높다고 판단하였으며 초기 시력이 0.1로 저하되어 있어 조기 유리체강내 베바시주맙(Avastin®, Roche) 주사술을 시행하였다. 첫 내원 후 2개월째부터 빛간섭단층촬영 및 빛간섭단층혈관촬영상에서 뚜 렷한 우안 중심와 망막하출혈의 흡수 소견을 보였고 망막하액 혹은 황반하출혈의 재발 소견은 관찰되지 않아 유리체강내 베바시주맙 주사의 유의한 효과가 있었음을 유추해 볼 수 있었다.
황반하출혈 흡수 소견에도 불구하고 중심와 타원체구역 및 망막색소상피-브루크막 복합체의 파열 소견과 함께 맥락막 심층부의 반흔 소견은 지속되어 시력은 0.1로 추가 개선을 보이지 않았다. 그러나 본 연구는 고출력 미용레이저에 의한 황반부 손상 시 유리체강내 베바시주맙주사술을 이용하여 유의한 형태학적 호전 및 맥락막신생혈관 발생이 없었음을 확인하였다는 점에서 효과적인 치료임을 확인하였으며, 본 환자는 중심와 침범에 의해 시력예후는 좋지 않았으나 중심와 외 황반부 수상의 경우 유리체강내 베바시주맙주사술이 시력예후에도 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다. 추후 맥락막파열 환자에서 유리체강내 베바시주맙주사술의 장기적 효과에 대해서는 많은 증례를 통한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
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